¿Cómo debemos prescribir?: la buena prescripción

Hace unas semanas Cecilia Calvo, farmacéutica de SSCC del Servei Balear de Salut y editora de la revista y el blog de El Comprimido, nos ofreció la posibilidad de realizar un intercambio de entradas entre su blog y el nuestro. Conscientes de que íbamos a salir ganando, le dijimos que sí. Ella está esperando aún nuestro post y nosotros ya podemos disfrutar del suyo.

La formación en una buena prescripción es una de las materias olvidadas en la formación médica especializada. Hablando de nosotros, los médicos de familia, y a pesar de que en nuestra formación se presta algo más de atención a este tema, nuestra mayor fuente de información sigue siendo la industria farmacéutica. Y, por si las nuevas tecnologías podían suponer una liberación, acontecimientos como el #2CBS (ver apartado de patrocinadores) demuestran que estamos más que dispuestos a meter al lobo en el corral de los corderos. Gracias a Dios las voces críticas tienen también altavoces más potentes para expresarse y personas como Cecilia Calvo nos demuestran que, sin falsos buenrrollismos, ni huecos gurús ni fantasmas perdonavidas, otra blogosfera y otra prescripción son posibles. Os dejo con ella. Si os quedáis con ganas de más, podéis seguirla en Twitter como @cecilicp.


¿Cómo debemos prescribir?: la buena prescripción

Hace unas semanas impartimos un curso sobre el “uso racional de los medicamentos (URM)” a residentes de medicina familiar y comunitaria del área sanitaria de Mallorca. Uno de los asuntos que abordamos fue cómo realizar una buena prescripción. Tenéis disponible la presentación que empleamos al final de esta entrada del blog.

En general, considero que los residentes MIR no reciben formación suficiente en este campo (¡y la formación en las especialidades hospitalarias es más deficitaria todavía que en la medicina de familia!). A esto se añade que los residentes son carne de cañón para los laboratorios farmacéuticos, que se ocupan de organizarles comidas, cenas y eventos varios sin que ellos tengan aún conciencia de que ese tipo de relaciones con la industria compromete, aunque parezca que no, su juicio a la hora de prescribir.

Porque el URM implica precisamente eso: adoptar decisiones razonadas sobre lo que prescribe a pesar de que, intencionadamente, se pretende denostar el término adjuntándole el componente del “racionamiento” de los medicamentos. Y es que, aunque el aspecto económico es importante, no es, ni mucho menos, el factor determinante.

La razón o el juicio clínico del médico debe aplicarse en primer lugar a la selección de medicamentos. Todo médico debería disponer de su conjunto de “medicamentos P”, seleccionados en función de los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste, a partir de la mejor evidencia científica y de información sobre medicamentos independiente y de calidad. Con estos “medicamentos P”, el médico debería ser capaz de tratar la mayor parte de los pacientes que entren en su consulta.

El proceso de prescripción razonada —descrito en la Guía de la Buena Prescripción de la OMS— implica en primer lugar definir el problema del paciente y especificar el objetivo terapéutico. Aunque esto parece un tema baladí, no lo es en realidad: ¿cuál es el objetivo terapéutico en un paciente con hipercolesterolemia?, ¿bajar sus cifras de LDL plasmático o reducir su riesgo cardiovascular? En función de que contestemos una u otra opción, estaremos más propensos a tratar a todo paciente hipercolesterolémico que entre en la consulta o bien tendremos la precaución de calcular su riesgo cardiovascular antes de instaurar un tratamiento con estatinas. Y la diferencia entre una y otra opción es sustancial.

Una vez definido el objetivo terapéutico, se debe seleccionar el medicamento a emplear, preferiblemente entre nuestros “medicamentos P”. No obstante, hay que asegurarse de que ese medicamento es el adecuado para cada paciente particular, en función de su situación clínica y de las características del medicamento (interacciones, contraindicaciones, precauciones,…). Una vez decidido el medicamento, debe escribirse correctamente la prescripción, especificando la vía de administración, la posología y la duración del tratamiento.

Es conveniente implicar a los pacientes en las decisiones relacionadas con su tratamiento y ofrécerles la información que necesiten para la administración correcta de los medicamentos, para que puedan reconocer las reacciones adversas importantes en caso de que las sufran y para que sepan cuándo deben volver al médico para el seguimiento y/o revisión del tratamiento. No existen los tratamientos “de por vida”, sino que su continuidad puede verse condicionada por un cambio en la situación clínica del paciente. Además hay que asegurarse de que se le realizan las pruebas complementarias necesarias para el seguimiento de la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico y de que éstas se realizan con las técnicas e intervalos apropiados.

El médico debe tener presentes los riesgos asociados al tratamiento farmacológico porque, no lo olvidemos, tratar a un paciente con un medicamento implica SIEMPRE exponerlo a un potencial riesgo, no sólo a reacciones adversas a medicamentos sino también a posibles errores de medicación. Hay que procurar prescribir con las mayores exigencias de seguridad, de modo que, si el riesgo asociado al medicamento que se pretende emplear es mayor que los posibles beneficios, hay que valorar la posibilidad de no prescribir el medicamento.

Teniendo presentes tanto los objetivos reales del tratamiento farmacológico— y el beneficio clínico real que suponen para el paciente— como los posibles riesgos, deberíamos ser capaces de reducir la polimedicación y, por tanto, los problemas relacionados con los medicamentos y el gasto injustificado.

Por otra parte, no debemos olvidar que al médico de familia le corresponde ordenar los tratamientos prescritos por los diversos médicos que asisten al paciente, de forma que la historia farmacoterapéutica se ajuste de la mejor manera posible a las necesidades del paciente y refleje una visión integral de éste. Es decir, el médico de familia debe ser el responsable de la conciliación de la medicación del paciente en el medio ambulatorio, para lo cual debe valorar razonadamente la continuidad, la modificación o la suspensión de las prescripciones sugeridas o iniciadas por el médico de atención especializada. Por ello —y aunque suene utópico dada la estructura y funcionamiento de nuestro sistema sanitario— hay que procurar una buena comunicación entre los diferentes médicos que tratan al paciente, con el fin de evitar malentendidos o errores en lo que respecta a su tratamiento.

Una buena prescripción produce claros beneficios en términos de resultados en salud, mejora la calidad de vida y el control de las enfermedades crónicas, y disminuye las complicaciones, los ingresos hospitalarios y la mortalidad de la población.

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9 comentarios sobre “¿Cómo debemos prescribir?: la buena prescripción

  1. Hola:
    Gracias por la entrada. En primer lugar creo, que lo que ha escrito cecilia,
    Es la base de lo que es una preescripcion razonable. El tema de riesgo cardiovascular o disminucion de los nivels de ldl, es lo minimo, de lo minimo que se le debe de exigir a un medico. A partir de ahi, me gustaria que cecilia, se mojara y dijera por ejemplo, si el tratamiento fuera una sinva, prava, atorva…etc, y para que tipo de pacientes, y argumentandolo, si se basa, en la disminucion del riesgo cardiovascular, o realmente en el farmaco mas bararto, que es donde realmente los farmaceuticos de area, se estan centrando ultimamente. Recuerdo cuando salio atorvastina, era un farmaco que no aportaba, nada, y evidentemente eso no ha sido asi. Por otro lado el pensar que la industria farmaceutica por invitar a una comida o cena, a los residentes, les esta metiendo, en su mundo, es como pensar que peter pan, existe.
    Gracias.
    Un saludo

  2. Hola Lucas,

    Lo del del uso (muchas veces inadecuado) que hacemos de las estatinas es sólo un ejemplo, pero hay miles… Ya nos hemos mojado respecto a este asunto y la respuesta la tienes aquí: http://www.elcomprimido.com/GFIB/pdf/dislipemias_corto-cast.pdf
    De todos modos, puedes consultar guías de sobrada calidad sobre este asunto de las dislipemias y el RCV, como la del NICE o la GPC de Guíasalud elaborada por Osteba.
    Respecto a lo de las cenas y demás saraos con la industria, hay que ser muy ingenuo para pensar que eso no influye en la práctica clínica del médico. Influye, igual que lo hace la publicidad que vemos en televisión. Pero bueno, no pasa nada, todos hemos pasado esa etapa de residentes. Luego uno se da cuenta de las cosas y decide qué camino tomar, dónde buscar información para mantenerse al día en farmacoterapia y qué tipo de relaciones quiere tener con la industria farmacéutica.

    Un saludo,
    Cecilia

  3. Enhorabuena por la elección de este tema.
    Considero de vital importancia no sólo saber prescribir bien, sino también adecuar los tratamientos a cada paciente y por tanto, retirar los fármacos que no son realmente necesarios.
    En cuanto a los medicamentos de dudosa eficacia o que no demuestran ser mejores que los ya conocidos (y más baratos), creo que es una tarea global de todos los médicos el conocer las indicaciones claras y a veces los médicos de familia nos vemos un poco “solos” por toda la prescripción inducida que tenemos que gestionar. Es una reflexión que me hago cada día cuando recibo los informes de otros compañeros…deberíamos ser conscientes del gasto sanitario que genera y sobre todo, de que estamos tratando pacientes.
    Enhorabuena, otra vez! Un saludo.

  4. No sólo Cecilia se moja. Todos nos mojamos al construir nuestro vademecum personal. Unos en el confortable jacuzzi de la industria, otros en las turbulentas aguas de la evidencia y su hermana, la duda.
    La influencia de la industria en la prescripción de los médicos que tienen contacto con ella está más que probada. Podéis leer esto http://is.gd/70CV9q o esto http://is.gd/20gKTk o esto http://is.gd/fT6krn. O acudir a escuchar a Ricard Meneu cuando habla del regalo.

  5. Señores, pero algo me pierdo….¿¿¿la capacidad para la prescripción no es solo potestativa del médico????….luego de esos temas debemos hablar nosotros, no?. Otra cosa, la prescripción es parte de la asistencia médica y la medicina es ciencia y arte….luego, las mátemáticas exactas no nos valen y la teoría daría un trasfondo pero no una realidad.

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