Libretas, chuletas, anotaciones…

De residentes todos hemos andado con los bolsillos de la bata llenos de libretas de notas en las que íbamos anotando los descubrimientos, tratamientos, protocolos personales que recogíamos de nuestras rotaciones.

SML Notebooks

Desde hace un tiempo le estábamos dando vueltas a la idea de crear un chuletario similar en formato web, para tener siempre acceso a esa miríada de definiciones, criterios, decisiones protocolizadas, escalones terapéuticos, estandarizaciones, guías de práctica clínica cuya memorización resulta, lo sabemos, imposible.

Pues no va a hacer falta. Como todo en la web, alguien lo ha hecho antes, y bien. Un proyecto ilusionante y el repaso de nuestro año en el blog nos ha hecho conocer dos webs que alojan todo lo que pedíamos y más. El CS Lucano, de Córdoba, dispone de una web con miles de recursos e información para pacientes y profesionales.  José Antonio Prados y sus compañeros andan detrás.

lucano

Por otro lado, Miguel Molina ha dotado al CAP Lluis Millet de Esplugues de Llobregat (Barcelona) de su propia web de información al profesional y ayudas en la consulta.

millet

Gracias a todos por su trabajo y entusiasmo. Vais a los marcadores de cabeza.

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¿Cómo debemos prescribir?: la buena prescripción

Hace unas semanas Cecilia Calvo, farmacéutica de SSCC del Servei Balear de Salut y editora de la revista y el blog de El Comprimido, nos ofreció la posibilidad de realizar un intercambio de entradas entre su blog y el nuestro. Conscientes de que íbamos a salir ganando, le dijimos que sí. Ella está esperando aún nuestro post y nosotros ya podemos disfrutar del suyo.

La formación en una buena prescripción es una de las materias olvidadas en la formación médica especializada. Hablando de nosotros, los médicos de familia, y a pesar de que en nuestra formación se presta algo más de atención a este tema, nuestra mayor fuente de información sigue siendo la industria farmacéutica. Y, por si las nuevas tecnologías podían suponer una liberación, acontecimientos como el #2CBS (ver apartado de patrocinadores) demuestran que estamos más que dispuestos a meter al lobo en el corral de los corderos. Gracias a Dios las voces críticas tienen también altavoces más potentes para expresarse y personas como Cecilia Calvo nos demuestran que, sin falsos buenrrollismos, ni huecos gurús ni fantasmas perdonavidas, otra blogosfera y otra prescripción son posibles. Os dejo con ella. Si os quedáis con ganas de más, podéis seguirla en Twitter como @cecilicp.


¿Cómo debemos prescribir?: la buena prescripción

Hace unas semanas impartimos un curso sobre el “uso racional de los medicamentos (URM)” a residentes de medicina familiar y comunitaria del área sanitaria de Mallorca. Uno de los asuntos que abordamos fue cómo realizar una buena prescripción. Tenéis disponible la presentación que empleamos al final de esta entrada del blog.

En general, considero que los residentes MIR no reciben formación suficiente en este campo (¡y la formación en las especialidades hospitalarias es más deficitaria todavía que en la medicina de familia!). A esto se añade que los residentes son carne de cañón para los laboratorios farmacéuticos, que se ocupan de organizarles comidas, cenas y eventos varios sin que ellos tengan aún conciencia de que ese tipo de relaciones con la industria compromete, aunque parezca que no, su juicio a la hora de prescribir.

Porque el URM implica precisamente eso: adoptar decisiones razonadas sobre lo que prescribe a pesar de que, intencionadamente, se pretende denostar el término adjuntándole el componente del “racionamiento” de los medicamentos. Y es que, aunque el aspecto económico es importante, no es, ni mucho menos, el factor determinante.

La razón o el juicio clínico del médico debe aplicarse en primer lugar a la selección de medicamentos. Todo médico debería disponer de su conjunto de “medicamentos P”, seleccionados en función de los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste, a partir de la mejor evidencia científica y de información sobre medicamentos independiente y de calidad. Con estos “medicamentos P”, el médico debería ser capaz de tratar la mayor parte de los pacientes que entren en su consulta.

El proceso de prescripción razonada —descrito en la Guía de la Buena Prescripción de la OMS— implica en primer lugar definir el problema del paciente y especificar el objetivo terapéutico. Aunque esto parece un tema baladí, no lo es en realidad: ¿cuál es el objetivo terapéutico en un paciente con hipercolesterolemia?, ¿bajar sus cifras de LDL plasmático o reducir su riesgo cardiovascular? En función de que contestemos una u otra opción, estaremos más propensos a tratar a todo paciente hipercolesterolémico que entre en la consulta o bien tendremos la precaución de calcular su riesgo cardiovascular antes de instaurar un tratamiento con estatinas. Y la diferencia entre una y otra opción es sustancial.

Una vez definido el objetivo terapéutico, se debe seleccionar el medicamento a emplear, preferiblemente entre nuestros “medicamentos P”. No obstante, hay que asegurarse de que ese medicamento es el adecuado para cada paciente particular, en función de su situación clínica y de las características del medicamento (interacciones, contraindicaciones, precauciones,…). Una vez decidido el medicamento, debe escribirse correctamente la prescripción, especificando la vía de administración, la posología y la duración del tratamiento.

Es conveniente implicar a los pacientes en las decisiones relacionadas con su tratamiento y ofrécerles la información que necesiten para la administración correcta de los medicamentos, para que puedan reconocer las reacciones adversas importantes en caso de que las sufran y para que sepan cuándo deben volver al médico para el seguimiento y/o revisión del tratamiento. No existen los tratamientos “de por vida”, sino que su continuidad puede verse condicionada por un cambio en la situación clínica del paciente. Además hay que asegurarse de que se le realizan las pruebas complementarias necesarias para el seguimiento de la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico y de que éstas se realizan con las técnicas e intervalos apropiados.

El médico debe tener presentes los riesgos asociados al tratamiento farmacológico porque, no lo olvidemos, tratar a un paciente con un medicamento implica SIEMPRE exponerlo a un potencial riesgo, no sólo a reacciones adversas a medicamentos sino también a posibles errores de medicación. Hay que procurar prescribir con las mayores exigencias de seguridad, de modo que, si el riesgo asociado al medicamento que se pretende emplear es mayor que los posibles beneficios, hay que valorar la posibilidad de no prescribir el medicamento.

Teniendo presentes tanto los objetivos reales del tratamiento farmacológico— y el beneficio clínico real que suponen para el paciente— como los posibles riesgos, deberíamos ser capaces de reducir la polimedicación y, por tanto, los problemas relacionados con los medicamentos y el gasto injustificado.

Por otra parte, no debemos olvidar que al médico de familia le corresponde ordenar los tratamientos prescritos por los diversos médicos que asisten al paciente, de forma que la historia farmacoterapéutica se ajuste de la mejor manera posible a las necesidades del paciente y refleje una visión integral de éste. Es decir, el médico de familia debe ser el responsable de la conciliación de la medicación del paciente en el medio ambulatorio, para lo cual debe valorar razonadamente la continuidad, la modificación o la suspensión de las prescripciones sugeridas o iniciadas por el médico de atención especializada. Por ello —y aunque suene utópico dada la estructura y funcionamiento de nuestro sistema sanitario— hay que procurar una buena comunicación entre los diferentes médicos que tratan al paciente, con el fin de evitar malentendidos o errores en lo que respecta a su tratamiento.

Una buena prescripción produce claros beneficios en términos de resultados en salud, mejora la calidad de vida y el control de las enfermedades crónicas, y disminuye las complicaciones, los ingresos hospitalarios y la mortalidad de la población.

Lecturas para el fin de semana (8) …y un casito

Hoy vamos a ir más relajados que otros fines de semana y vamos a recomendar lecturas relajaditas, lejos del trajín tuitero. De las horas que podáis perder enfrascados en algunas de ellas y de las merecidas broncas de vuestras parejas no nos hacemos responsables.

Para empezar, un clásico. Preevid es, en sus palabras,

un servicio dirigido a los profesionales sanitarios de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial.

La respuesta no será un consejo concreto o una recomendación específica, ni una revisión sistemática sobre un tema; sino que, tras una búsqueda protocolizada, resumirá las conclusiones de las referencias encontradas.

Con las respuestas se constituirá una base de datos (Banco de preguntas) que estará disponible para los usuarios del servicio. Esta base de datos no contendrá ninguna información sobre quién o desde qué Centro ha dirigido la pregunta.


Lo mejor de todo es la pulcritud con que diseccionan la evidencia, la completa bibliografía y que, desde Murcia, se trata de un recurso abierto a todo aquel que desee aprovecharlo. Una prueba es la reciente respuesta a las dudas sobre la indicación de recursos de yodo en el embarazo. En el banco de preguntas podéis buscar vuestras dudas por palabras o por temas. Vuestro RSS está huérfano sin este feed.

Primera novedad (al menos para nosotros). A través de Docencia Rafalafena descubrimos Eurorad, una fantástica base de datos de casos radiológicos, ordenados por año, términos y sección correspondiente. 3840 casos pacientemente explicados, con clara intención docente, desde la clínica a la sucesión de pruebas solicitadas e incluso la actitud terapéutica tomada. ¿Qué tiene este futbolista al que se le ha torcido la rodilla?

Desde Asturias (y gracias a @cecilicp) nos llegan las e-notas de evaluación. No, no son las de vuestros hijos.

En e-notas se incluyen revisiones sistemáticas; reseñas de informes de evaluación de tecnologías sanitarias publicados por las agencias de la red INAHTA; artículos de investigación que se realiza en Asturias; artículos sobre aspectos metodológicos relacionados con la práctica clínica, su evaluación, epidemiología, seguridad, difusión, etc y actualizaciones de guías de práctica clínica.

Con formato blog y las ventajas que tiene (comentarios, links, RSS) otra herramienta a tener presente o, como proponía @cecilicp, copiar.

Y un artículo cortito del NEJM descubierto a través de @txemacoll, que así practicáis inglés:

Daring to Practice Low-Cost Medicine in a High-Tech Era

Os dejo una cita:

I believe that we must rediscover the value of clinical judgment and relearn the importance of the personal, intellectual, scientific, and administrative thought that is central to the best practice of medicine.

Y un recordatorio, daring significa atreverse. Este no es oficio para cobardes ni acomodados.

Buen fin de semana, and a bang on the ear (un irlandés beso en la mejilla) para todas y todos.

Calendario Congresos 2011

¿Tenéis algo interesante que contar? ¿Queréis escuchar a vuestros compañeros contar sus experiencias y saberes? Nuestro compañero Manuel Sarmiento nos proporciona un calendario con las jornadas y congresos del 2011. Él dice que piensa asistir a todos y además pasar consulta el mismo día, acudir a un par de clases de algo y luego salir a cenar. Nosotros le creemos.

Por cierto, hay dos actividades en Palma. ¡Animaos!

Sesiones clínicas

Una de las preocupaciones de los que estamos metidos en la docencia es la realización de sesiones clínicas. Su calidad, actualización, adecuación a las necesidades formativas. En la revista Tribuna Docente se detallaban en 2007 hasta 30 tipos de sesiones distintos:

– Sesiones clínicas (presentación de casos)

  • Caso clínico clásico
  • Serie de casos clínicos: a propósito de varios casos
  • Relato de un caso clínico, con las vivencias del paciente
  • Encrucijada clínica
  • Caso clínico con error
  • Resolución de un problema clínico que se expone ya resuelto
  • Sesión con experto o casos comunes con especialistas
  • Sesiones de exámenes complementarios: de radiodiagnóstico, de analíticas y otras
  • Sesiones farmacológicas y sobre medicamentos
  • De derivación
  • De seguimiento de pacientes
  • Sobre enfermos en baja laboral
  • De mortalidad21

– Sesiones clínico-epidemiológicas

– Sesiones bibliográficas

– Sesiones de Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

– Sesiones sobre programas de salud y guías clínicas

– Auditorias de historias clínicas

– Sobre utilización de recursos

– De ética en la práctica clínica

– De consumos de medicamentos por los médicos

– Revisión de temas-sesiones monográficas

– Sesiones de evaluación de la calidad asistencial

– Sesiones o reuniones con especialistas para tratar temas comunes

– Interconsulta docente-asistencia

– Sesiones de grupos de trabajo

  • Mejora de la calidad
  • Trabajos de investigación
  • Sesiones Operacionales: de organización y funcionamiento del centro. De coordinación
  • Sesiones esporádicas, excepcionales
  • Otras:curso, taller, seminario, simposio, panel, grupo de discusión, comisión, etc.

El problema es que al final, la mayoría de ellas se convierten en un simple pase de diapositivas con poco espacio para el razonamiento. Turabián y Pérez-Franco, conocidos en la isla por sus cursos para tutores, lo han notado también, y publican un editorial en Atención Primaria en el que propugnan la realización de sesiones clínicas más orientadas a la medicina de familia, tanto en contenidos como en la forma de plantearlas, recuperando y reforzando la olvidada pulsión biopsicosocial que debería alentarnos. Proponen que las sesiones dejen de imitar el guión lineal de origen académico-hospitalario y se basen en el caso clínico visto desde el punto de vista de la atención primaria (entrevista, síntomas y signos, creencias y actores, ciclo vital familiar, grupos de riesgo, capital relacional, recursos comunitarios). Cito:

Los médicos de familia trabajamos —o deberíamos trabajar— en base a estos elementos cruciales y diferenciadores de nuestra especialidad todos los días. Entonces, ¿por qué no les damos la importancia que se merecen? ¿Por qué no se defienden, y se sistematizan y profundizan? Porque no tenemos ese hábito de pensamiento aún incorporado, puesto que en realidad no se enseñan y enfatizan esos elementos cruciales y propios de la MF. ¡Y los estamos perdiendo! Sin embargo, la especialidad de MF solo perdurará y se justificará si  da  un valor añadido, diferencial y propio a su tarea.

En nuestro centro realizamos otro tipo de sesiones que intenta remedar el proceso de una consulta con un paciente. Se plantea una duda y se intenta responder en un tiempo dado (máximo 10′) mediante la discusión colectiva y utilizando las posibilidades que nos ofrece la red y nuestra Biblioteca Virtual. Al cabo de ese tiempo, o se ha dado una respuesta aceptable para todos o se encarga a alguien que busque esa respuesta para el próximo día. Resulta sesiones amenas, ágiles y de las que salen muchas ideas.

Para terminar, felicitar a los viejos Obi-wan y Padawan del extinto blog Medicine Wars. Turabián y Pérez-Franco los citan en el editorial de Atención Primaria, concretamente un post en el que también se preguntaban sobre la adecuación de las sesiones clínicas tradicionales al contexto actual. Va siendo cada vez más frecuente que los blogs sean citados en las revistas “serias”, pero que lo sean unos colegas nuestros nos encanta.

Prescripción racional

La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada durante el período de tiempo apropiado y al menor coste posible.

Graham Dukes, 1989

Coordinador de la Oficina Regional Europea de la OMS


Nos lo recuerda Cecilia Calvo en el blog del Comprimido, con una estupenda presentación sobre la búsqueda de información farmacoterapéutica en internet. Ahora, como antes de confesarnos, hagamos exámen de conciencia.

Internet en la consulta: una necesidad

En Galicia, La Rioja, Comunidad Valenciana, Andalucía y, en menor medida País Vasco, Extremadura, Castilla-La Mancha y Murcia, tienen problemas o tiene directamente vetado el acceso a Internet desde las consultas de atención primaria.

Eso quiere decir, ciñéndonos a nuestro tema de docencia, que no pueden acceder a todas las páginas con recursos formativos, informativos o de apoyo a la consulta de las que disfrutamos en otras comunidades.

Nos unimos a la campaña Internet en la consulta: una necesidad, con la esperanza de que quién tenga que hacerlo abra los ojos y las orejas.