Lecturas para el fin de semana (9)

Uno de los temas más queridos en este blog y en nuestra pequeña comunidad docente es el antiguamente conocido como uso racional del medicamento. La fiebre medicamentosa se ha convertido en una pandemia favorecida por una errónea percepción por nuestra parte de lo que desea el paciente, las campañas publicitarias mal disimuladas como campañas sensibilizadoras y jaleadas sin criterio por los medios de comunicación, y el poderío de la industria que busca colocar sus productos.

Gracias a la lista de correo MEDFAM-APS y a Enrique Gavilán, conocimos este verano la publicación en el Archives of Internal Medicine de un artículo titulado Principles of Conservative Prescribing. En él los autores nos ofrecían 24 consejos para conseguir que nuestra prescripción fuese más segura, juiciosa y apropiada. Y lo hacían no sólo basándose en el sentido común, si no en 130 referencias en las que se demuestra la eficacia de esas medidas.

El lunes pasado, Rafael Bravo Toledo (Médico de Familia), Cecilia Calvo Pita (Farmacéutica), Carlos Fernández Oropesa (Farmacéutico de Atención Primaria), Enrique Gavilán Moral (Médico de Familia) y Asunción Rosado López (Médica de Familia) lanzaron una iniciativa llamada Prescripción Prudente mediante la cual y con la ayuda de un numeroso grupo de colaboradores nos han comenzado a desgranar, comentar y profundizar en los consejos que nos daba el artículo inicial. Nos produce especial alegría y confianza la presencia de Cecilia Calvo (nuestra farmacéutica favorita y lideresa de El Comprimido) entre los impulsores del proyecto, y la de Txema Coll (médico de familia menorquín) y Pascual Lozano (cirujano vascular de Son Espases) entre los colaboradores.

Para que tengáis lectura en este fin de semana prenavideño sobre este interesante y espinoso tema, os dejamos:

– el enlace a Prescripción Prudente. Entradas diarias hasta el 22 de diciembre. Directo al reader.

– el artículo original Principles of Conservative Prescribing

– el artículo que Cecilia Calvo nos regaló sobre la buena prescripción

– un número especial de FMC sobre “Criterios para una buena prescripción y prevención de los efectos adversos de los medicamentos” (hay que estar suscrito)

– un artículo del último número de Australian Prescriber sobre la cascada prescriptora (un fármaco produce un efecto adverso que a su vez se trata con otro fármaco que a su vez…)

Buen fin de semana y, si no nos leemos, felices fiestas. Os dejo con Más Birras (¡menos héroes!) que desde mi barrio de Casablanca crearon una de las canciones que marcó mi juventud.

PS: un llamamiento. Uno de los creadores del proyecto Prescripción Prudente sigue, a estas alturas, bloqueando nuestra cuenta de Twitter @docenciacalvia de forma que impide que le sigamos en dicha red social. Lo hemos intentado en varias ocasiones porque creemos que es un referente en la medicina de familia y el internet sanitario español, dejando aparte las opiniones personales y discrepancias que él y el editor de este blog mantengan. La cuenta de Twitter está creada con la intención de animar a nuestros compañeros a iniciarse en ella y para que puedan seguir los interesantes recursos que ofrece. Esperamos que reconsidere su postura. (añadido 16/12 a las 11.45): el asunto anterior se ha solucionado. El día está siendo negro por otros motivos, así que una alegría nunca viene mal.

¿Cómo debemos prescribir?: la buena prescripción

Hace unas semanas Cecilia Calvo, farmacéutica de SSCC del Servei Balear de Salut y editora de la revista y el blog de El Comprimido, nos ofreció la posibilidad de realizar un intercambio de entradas entre su blog y el nuestro. Conscientes de que íbamos a salir ganando, le dijimos que sí. Ella está esperando aún nuestro post y nosotros ya podemos disfrutar del suyo.

La formación en una buena prescripción es una de las materias olvidadas en la formación médica especializada. Hablando de nosotros, los médicos de familia, y a pesar de que en nuestra formación se presta algo más de atención a este tema, nuestra mayor fuente de información sigue siendo la industria farmacéutica. Y, por si las nuevas tecnologías podían suponer una liberación, acontecimientos como el #2CBS (ver apartado de patrocinadores) demuestran que estamos más que dispuestos a meter al lobo en el corral de los corderos. Gracias a Dios las voces críticas tienen también altavoces más potentes para expresarse y personas como Cecilia Calvo nos demuestran que, sin falsos buenrrollismos, ni huecos gurús ni fantasmas perdonavidas, otra blogosfera y otra prescripción son posibles. Os dejo con ella. Si os quedáis con ganas de más, podéis seguirla en Twitter como @cecilicp.


¿Cómo debemos prescribir?: la buena prescripción

Hace unas semanas impartimos un curso sobre el “uso racional de los medicamentos (URM)” a residentes de medicina familiar y comunitaria del área sanitaria de Mallorca. Uno de los asuntos que abordamos fue cómo realizar una buena prescripción. Tenéis disponible la presentación que empleamos al final de esta entrada del blog.

En general, considero que los residentes MIR no reciben formación suficiente en este campo (¡y la formación en las especialidades hospitalarias es más deficitaria todavía que en la medicina de familia!). A esto se añade que los residentes son carne de cañón para los laboratorios farmacéuticos, que se ocupan de organizarles comidas, cenas y eventos varios sin que ellos tengan aún conciencia de que ese tipo de relaciones con la industria compromete, aunque parezca que no, su juicio a la hora de prescribir.

Porque el URM implica precisamente eso: adoptar decisiones razonadas sobre lo que prescribe a pesar de que, intencionadamente, se pretende denostar el término adjuntándole el componente del “racionamiento” de los medicamentos. Y es que, aunque el aspecto económico es importante, no es, ni mucho menos, el factor determinante.

La razón o el juicio clínico del médico debe aplicarse en primer lugar a la selección de medicamentos. Todo médico debería disponer de su conjunto de “medicamentos P”, seleccionados en función de los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste, a partir de la mejor evidencia científica y de información sobre medicamentos independiente y de calidad. Con estos “medicamentos P”, el médico debería ser capaz de tratar la mayor parte de los pacientes que entren en su consulta.

El proceso de prescripción razonada —descrito en la Guía de la Buena Prescripción de la OMS— implica en primer lugar definir el problema del paciente y especificar el objetivo terapéutico. Aunque esto parece un tema baladí, no lo es en realidad: ¿cuál es el objetivo terapéutico en un paciente con hipercolesterolemia?, ¿bajar sus cifras de LDL plasmático o reducir su riesgo cardiovascular? En función de que contestemos una u otra opción, estaremos más propensos a tratar a todo paciente hipercolesterolémico que entre en la consulta o bien tendremos la precaución de calcular su riesgo cardiovascular antes de instaurar un tratamiento con estatinas. Y la diferencia entre una y otra opción es sustancial.

Una vez definido el objetivo terapéutico, se debe seleccionar el medicamento a emplear, preferiblemente entre nuestros “medicamentos P”. No obstante, hay que asegurarse de que ese medicamento es el adecuado para cada paciente particular, en función de su situación clínica y de las características del medicamento (interacciones, contraindicaciones, precauciones,…). Una vez decidido el medicamento, debe escribirse correctamente la prescripción, especificando la vía de administración, la posología y la duración del tratamiento.

Es conveniente implicar a los pacientes en las decisiones relacionadas con su tratamiento y ofrécerles la información que necesiten para la administración correcta de los medicamentos, para que puedan reconocer las reacciones adversas importantes en caso de que las sufran y para que sepan cuándo deben volver al médico para el seguimiento y/o revisión del tratamiento. No existen los tratamientos “de por vida”, sino que su continuidad puede verse condicionada por un cambio en la situación clínica del paciente. Además hay que asegurarse de que se le realizan las pruebas complementarias necesarias para el seguimiento de la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico y de que éstas se realizan con las técnicas e intervalos apropiados.

El médico debe tener presentes los riesgos asociados al tratamiento farmacológico porque, no lo olvidemos, tratar a un paciente con un medicamento implica SIEMPRE exponerlo a un potencial riesgo, no sólo a reacciones adversas a medicamentos sino también a posibles errores de medicación. Hay que procurar prescribir con las mayores exigencias de seguridad, de modo que, si el riesgo asociado al medicamento que se pretende emplear es mayor que los posibles beneficios, hay que valorar la posibilidad de no prescribir el medicamento.

Teniendo presentes tanto los objetivos reales del tratamiento farmacológico— y el beneficio clínico real que suponen para el paciente— como los posibles riesgos, deberíamos ser capaces de reducir la polimedicación y, por tanto, los problemas relacionados con los medicamentos y el gasto injustificado.

Por otra parte, no debemos olvidar que al médico de familia le corresponde ordenar los tratamientos prescritos por los diversos médicos que asisten al paciente, de forma que la historia farmacoterapéutica se ajuste de la mejor manera posible a las necesidades del paciente y refleje una visión integral de éste. Es decir, el médico de familia debe ser el responsable de la conciliación de la medicación del paciente en el medio ambulatorio, para lo cual debe valorar razonadamente la continuidad, la modificación o la suspensión de las prescripciones sugeridas o iniciadas por el médico de atención especializada. Por ello —y aunque suene utópico dada la estructura y funcionamiento de nuestro sistema sanitario— hay que procurar una buena comunicación entre los diferentes médicos que tratan al paciente, con el fin de evitar malentendidos o errores en lo que respecta a su tratamiento.

Una buena prescripción produce claros beneficios en términos de resultados en salud, mejora la calidad de vida y el control de las enfermedades crónicas, y disminuye las complicaciones, los ingresos hospitalarios y la mortalidad de la población.