Diario de Lorena en Perú (6)

Sexta entrega de las andanzas (esta vez menos selváticas) de Lorena por Perú.

Buenas a todos. Esta semana he comenzado por consultas de Leishmania. Es una consulta especial donde vienen pacientes diagnosticados de leishmania cutánea o mucosa (las especies que hay en Perú no producen leishmaniasis visceral) de todo Perú. Hoy hemos estado con varios pacientes que han venido de Chachapoyas (se que el nombre da a bastantes bromas) que está al norte de Perú y es zona de selva. En Perú se han identificados cinco especies de leishmania: L. brasiliensis, guyanensis, peruviana, lainsoni y amazonensi. Como en España la leishmaniasis es endémica y las zonas endémicas corresponden a un 74% del área de todo el país. Entre los 600-3000 metros sobre el nivel del mar se da la leishmaniasis cutánea y por debajo de los 2000 m la mucocutánea.

 

Esta foto es una leishmaniasis cutánea típica

Ha venido un niño de 1 año y medio con una afectación cutánea en la mejilla de casi 1 año de evolución, había recibido casi 62 ampollas de antimoniales pero no había curado y nos comentaron que el tratamiento con antimoniales tiene una tasa de fallo del 70% en niños y del 25% en adultos y que la alternativa es hospitalizar al paciente para administrarle Anfotericina B ev.

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Vimos un caso bastante raro que es la leishmaniasis cutánea diseminada/difusa que es una forma rara (incidencia del 0,2-2,29%) de leishmaniasis, en la que el paciente presenta una inmunodeficiencia celular específica para una especies de leishmania (amazonensi) y es incurable en algunos casos. Provoca una reproducción incontrolada del parásito originando aparición de pápulas, placas o nódulos (nunca harán granulomas como se suele ver en la leishmaniasis cutánea típica) y se diseminan por toda la superficie corporal. Es decir, que este señor tuvo muchísima mala suerte, ya que tener una inmunodeficiencia celular para una especie en concreto de las 20 especies de leishmanias que puede afectar a los mamíferos, es tan probable como que le caiga un piano encima!

En la foto las pápulas mas hiperqueratósicas son las que están en resolución pero dejan cicatriz.


Estuvimos realizando el test de leishmanina que es la intradermorreacción de montenegro, una prueba parecida al Mantoux y que se lee a las 48h siendo positiva si es mayor de 5 mm de diámetro. Además realizamos raspados de los granulomas para después ver al microscopio el amastigote. Todo estaba en el mismo lugar por lo que los resultados los veíamos al momento y se podía empezar el tratamiento ese mismo día.

Es increíble lo pequeño que puede ser el mundo. En el mes y medio que llevo aquí ya me he encontrado a dos personas que conozco. Cuando cogí el avión para Iquitos me encontré en la cola de la seguridad a una enfermera del hospital y el otro día me encontré al novio de una amiga mía de Málaga en un bareto de Lima, iba con un grupo de gente y todos de Málaga, por un momento me tele transporté a mi tierra!

En fin, y eso es todo por esta semana.

¡Saludos a todos!

 

Diario de Lorena en Perú (4)

Lorena sigue en Perú. Hoy nos habla de medicina, niños abandonados, terrorismo y sesiones docentes. MFyC pura.

¡Hola! Siento el retraso, pero he estado liada con la revisión de revistas que teníamos para hoy. Al final encontré un artículo muy interesante sobre el HTLV (ese virus sobre el que os di la chapa la semana pasada ;P). El artículo iba sobre un estudio que se había hecho en una región al norte de Brasil donde no había registros. El objetivo del artículo era demostrar la prevalencia del virus entre los familiares de personas infectadas. Los resultados fueron bastante interesantes y al final los comparaban con otros estudios realizados en otras partes del mundo. Es llamativo que este virus no se considere como un problema de salud en Brasil donde es endémico.

Sigo por consultas y cada día veo alguna primoinfección por VIH. Es una verdadera pena porque la mayoría suelen ser personas muy jóvenes. La semana pasada tuvimos un caso increíble, no por lo médico si no por la historia que llevaba detrás. Se trata de un hombre de unos 40 años que acudió acompañado de otro hombre de su edad, resultó raro que nada mas entrar era el acompañante el único que contestaba a las preguntas y él solo decía que si a todo. Cuando intentamos explorarle teníamos que hacerle el gesto de quitarse la camiseta porque no comprendía lo que le decíamos. El acompañante nos contó que su padre lo recogió de la selva y creen que tendría unos 15 años, nos comentó que se lo trajo a Lima y le buscó un trabajo como ayudante de carpintero. Nunca fue a la escuela, por lo que comprendí que no entendiera lo que se le decía a no ser que se acompañara de gestos. Cuando le encontraron no sabía hablar. El hombre vino a la consulta de tropicales porque se había infectado por VIH. Como podéis imaginar esta historia de “Mowgli en la Selva” me dejó impactada.

Algunos compañeros me comentaron que encontrar a niños perdidos en la selva no era algo raro, sobre todo hace unos años. Hay una organización terrorista en Perú que se llama El Sendero Luminoso de supuesta ideología marxista-leninista. Surgió en Ayacucho, una región que queda en la Sierra central y en 1980 cometieron su primer acto terrorista. De ahí se extendieron a otras zonas de sierra y selva. Se dedicaron a asesinar a capataces y personas más acomodadas, por lo que al principio fue bien recibido por los campesinos. Fueron ganando terreno y el gobierno decidió contraatacar. Se declaró Estado de Emergencia y la represión militar provocó un gran número de víctimas. La organización provocó masacres en pueblos enteros, ya que no tenían escrúpulos con aquellos que simplemente no compartían sus ideales. A partir de 1983, a parte de cometer asesinatos se dedicaron a destruir infraestructuras como líneas de alta tensión. Unos amigos que trabajan como ingenieros civiles me comentaron que algunas obras se han tenido que parar por ataques de los terroristas. Por lo que me han comentado han perdido fuerza y seguidores pero que en zonas de sierra al norte del País no existen puestos policiales por lo que el riesgo de sufrir ataques terroristas es muy alto. Os cuento todo esto porque con las masacres que cometieron en algunos poblados no era extraño encontrar a niños extraviados en medio de la sierra o la selva.

Ayer tuvimos una video-conferencia con un Hospital de Alabama. Suelen hacerlo una vez al mes y consiste en que cada servicio se comenta un caso y los médicos del otro hospital tienen que hacer un diagnóstico diferencial e intentar averiguar el diagnóstico. Para ayudar al diagnóstico muestran imágenes de lesiones o de anatomía patológica, en el caso de que lo necesiten. Fue muy interesante y además sirve para practicar inglés.

Creo que desde mi centro de salud podríamos copiar esta idea de revisión de revistas y  poner un día a la semana donde un residente tenga que exponer un artículo que le resulte interesante y por supuesto que desde primaria pueda sacarse provecho. No es un trabajo excesivamente largo y muchas veces son más cortos que las sesiones que solemos hacer en nuestro centro de salud. Sirve para acostumbrarnos a leer artículos, familiarizarnos con el inglés médico (en el caso que sea en inglés) y compartir el artículo con los demás médicos. Es cierto que buscar de un tema en concreto como puede ser de enfermedades infecciosas y tropicales no me está resultando tan fácil porque no hay demasiados artículos que desde primaria nos puedan servir para nuestra práctica, pero al tener esta especialidad las opciones son mucho mas amplias. Así que ahí queda mi propuesta.

Eso es todo por esta semana. Este fin de semana me marcho a Iquitos a hacer un tour por la Selva…¡Estoy desando ir!. Ya os contaré que tal la experiencia.

¡Saludos!

 

Diario de Lorena en Perú (3)

Lorena, nuestra R4 de MFyC, sigue en Lima. Hoy nos habla de medicina, emigración y gastronomía.

Hola a todos. Esta semana he comenzado a rotar por consultas y ha sido muy provechoso. Normalmente estoy con el residente de tercer año y un asistente (adjunto). He tenido la suerte de poder pasar consulta con el Dr. Gotuzzo (aunque todos los médicos y residentes saben muchísimo), es una eminencia en enfermedades infecciosas y tropicales. Es como estar con el Harrison abierto y siempre se toma el tiempo que necesite para responder a nuestras dudas. Vemos pacientes de 8-12 y de 14-16h. Hay unos 5 asistentes o residentes pasando consultas y cada uno de ellos ve unos 15-20 pacientes diarios y siempre suelen venir 2-3 que no están apuntados porque nos traen algunos resutados o que comienzan a sentirse mal. Cuando estamos rotando por consultas también nos encargamos de las interconsultas que hacen otros servicios de pacientes ingresados y suelen haber unas 5 diarias. Casi diariamente tenemos que hacer alguna punción lumbar porque nos vienen muchos pacientes inmunosuprimidos con clínica neurológica.

He visto pacientes con historias terriblemente dramáticas. Han venido chicas que han sufrido violaciones y que además se han quedado embarazadas. Una chica venía con el cuarto embarazo, era de provincias (pueblos perdidos de la mano de Dios), era analfabeta y no había denunciado nada. Mis compañeros me contaron que no suelen denunciar las violaciones por miedo a represalias. Es un auténtico drama.

Una patología que me ha sorprendido por su prevalencia y por el grado de invalidez que produce, es la infección por HTLV-1 (virus linfotrópico humano de células T tipo 1). Este virus es endémico en Japón, África, Oceanía, el Caribe y América del Sur 9 y en un 3-5% de los pacientes puede llegar a producir leucemia/linfoma de cel T y paraparesia espástica tropical entre otra. Esta última es un auténtico calvario. En algunos pacientes avanza rápidamente dejándolos en silla de ruedas y os podéis imaginar lo que eso conlleva en personas con bajo nivel adquisitivo, es una sentencia para el paciente y toda su familia. La infección es sexual, de madre a niño y por transfusión de sangre. Aún no se ha encontrado tratamiento para combatirla. El Dr. Gotuzzo es especialista en este tipo de infección y la describe como la gran olvidada a pesar que fue el primer retrovirus que se detectó en 1980.

El artículo que presenté el martes pasado fue bastante interesante. Para resumiros se observó asociación estadísticamente significativa con la infección por Chlamydia Trachomatis y la re-detección del VPH tras un periodo de no infección. También se vió relación con el número de parejas sexuales para su re-detección. No hubo asociación con parejas nuevas, uso de preservativo, uso de anticonceptivos orales u otras enfermedades de transmisión sexual. Por lo que concluían que era necesario tratar esta ETS, además de la vacunación para el VPH y por supuesto educación sexual.

Este martes me toca volver a presentar otro artículo pero aún no he encontrado nada. ¡Todo lo que encuentro ya lo han presentado! No os imagináis lo actualizados que están.

Cambiando un poco de tema médico. He conocido a muchos españoles que han venido a trabajar a Perú. La mayoría son ingenieros civiles, arquitectos o ingenieros de caminos. Aquí hay bastante trabajo aunque en provincias es donde hay más pero por lo visto es bastante duro trabajar por allí. Conocí a un chico que lleva casi un año trabajando en la construcción de un puente en medio de la selva y no lo ha pasado muy bien. Es increíble el número de españoles que estoy conociendo por aquí. Añoran bastante España y se quejan un poco de que aquí si no tienes contactos no consigues ninguna obra, todo va a comisión…La corrupción está a la orden del día, pero viniendo de nuestra querida España no es ninguna sorpresa. Al menos están cogiendo experiencia.

¡Este fin de semana he probado el mejor sushi de la historia! Y no es el sushi que todos conocemos. Aquí hacen el “sushi fusión” y lo que hacen es mezclar productos de platos peruanos con el sushi. Yo solo probé uno que era sushi acevichado, que estaba hecho con el último plato que os comenté la semana pasada. Lleva como una capita de este pescado y es una explosión de sabores. Me pareció mucho mas sabroso que el sushi que había probado en Europa y no necesitas casi ponerle salsa. ¡Ha sido todo un descubrimiento!

Y eso es todo. ¡La semana que viene más!

Diario de Lorena en Perú (2)

Segunda entrega de las andanzas de nuestra R4 de MFyC Lorena Cuesta en Perú.

¡Buenas! Ya llevo dos semanas por Lima y la cosa va mejor, ya estoy casi del todo integrada.

La semana ha ido tranquila, hemos tenido varias altas por lo que la planta se ha relajado un poco. Hubo un caso bastante interesante sobre un paciente que ingresó por dolor muscular y fiebre y a los pocos días hizo una miopericarditis. Necesitó un tubo de drenaje torácico  y la biopsia del pericardio ha salido positiva para Virus Respiratorio Sincitial. Ha sido bastante sorprendente que haya salido este virus, no conseguimos encontrar ningún caso publicado en adultos aunque dentro de los diagnósticos diferenciales de pericarditis el VRS estaba entre ellos. Aún falta que salga el cultivo para virus porque sería el que daría el diagnostico. Pero el paciente ya marchó a casa con importante mejoría tras el tubo de drenaje y tratamiento analgésico.

Tuvimos una sesión muy interesante sobre hidatidosis quística en una chica de 20 años que acudía por tos de más de 2 meses de evolución sin fiebre. Y la imagen de la radiografía de tórax era bastante llamativa, os adjunto una foto que he encontrado por Internet porque no tengo la imagen de la radiografía pero es bastante parecida. En la sesión nos dieron algunas “pistas” radiológicas para reconocerlo. Normalmente tienen bordes lisos y bien definidos, puedes encontrar el signo de la “romaña” y del “menisco”. Los quistes mas antiguos pueden presentar el signo del “doble arco”.

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Tuvimos una sesión sobre el tratamiento para la criptococosis. Aquí es una patología que afecta bastante a pacientes infectados por VIH y aún no hay un tratamiento definido. Lo que se usa es el TARGA y han aparecido algunos artículos que hablan de asociar Anfotericina B y 5 flucitosina y como alternativa Anfo B y fluconazol, tienen un nivel de evidencia B pero es lo único que hay por ahora. Fue bastante interesante la sesión y los casos que presentaron.

Esta semana me toca hacer una presentación sobre algún artículo. Me resultó un poco difícil encontrar algún artículo que desde primaria se pudiera sacar algo de provecho y sobre todo porque la mayoría de los artículos que proponía ¡ya lo habían presentado!. Al final voy a presentar uno del mes de noviembre en el Lancet sobre la asociación de la infección por Chlamydia trachomatis y la re-detección del VPH. Ya os diré que tal me va.

Y para acabar os dejo con un plato peruano que he probado estos días. Es el ceviche y lleva varios tipos de pescados diferentes que se aliñan con limón o lima (es pescado crudo), además llevan ají que es un tipo de salsa muy común por aquí y cebolla y tomate. Está un poco fuerte pero por aquí tiene mucho éxito. Suelo comer en una cafetería que hay en el hospital y caaaada día sirven arroz, para ellos si no comen arroz es como si no hubiesen comido. En fin eso es todo por esta semana. ¡¡Un saludo a todos!!

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Diario de Lorena en Perú (1)

Nuestra R4 de MFyC Lorena Cuesta se ha ido a Perú a realizar una rotación externa para aprender sobre enfermedades tropicales. En las próximas semanas nos va a ir enviando un diario de su estancia.

SEMANA 1:

Hola a tod@s, soy Lorena residente de 4º año de MFYC en Mallorca y mi centro de salud es al que este blog pertenece, Calviá o “La Ponsa”.

Hace justo una semana que llegué a Lima (Perú) para comenzar mi rotación externa, escogí realizarla en el Hospital Cayetano Heredia en el departamento de Medicina Tropical e Infecciosa. Bernardino me propuso que hiciera un diario semanal de mi experiencia por aquí, así que ¡a ello voy!

Después de 30 horas de viaje llegué a “ciudad gris” y esto se debe a que la ciudad se encuentra cubierta por una capa de nubes durante tooodo el día, ayer fue el primer día en el que se dejó ver un poco el sol, pero por poquito rato. En este momento la temperatura oscila los 18-20 grados, es primavera y en diciembre-enero comienza el verano. Es una ciudad en la que nunca llueve (a veces puedes notar como unas mini gotas pero que no llegan a mojar) y tiene una humedad ambiente de casi el 90%. En Lima viven 1/3 de la población total de Perú, alrededor de 10 mill de personas, por lo que es enooorme y está bastante contaminada.

Bueno, ahora os cuento un poco como me ha ido por el hospital. Está un poco lejos de donde vivo, con el metropolitano tardo unos 45 min en llegar, es un nuevo sistema de buses que tiene un carril propio por lo que no se ve muy afectado por los atascos.

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La tutora que se encarga de los rotantes externos me recibió el primer día y me dió mi programa para este mes. Durante todos los días de 12-13h los residentes de todas las especialidades paran (si pueden) su trabajo para ir a un seminario que hay en el hospital y allí cada día un residente presenta un caso clínico. Siempre viene algún médico adjunto de la especialidad que va a exponer y una vez que terminan la exposición viene la ronda de preguntas. Me parece una gran idea porque siendo de la especialidad que seas, cada día ves casos de otras especialidades y te sirve para mantenerte al día y no encasillarte en tu especialidad.

Tropicales está dividido como todas las especialidades en consultas externas y hospitalización. Todos los martes son las llamadas “actividades académicas”, este día no hay consultas y solo está el residente de guardia para pasar la planta, por lo que tooodo el servicio más los residentes y estudiantes que estén rotando por tropicales tienen el día para docencia. Comenzamos de 8-10 am con la ronda de revistas donde dos residentes exponen un artículo más o menos recientes sobre algún tema de esta especialidad, al terminar cada presentación los médicos adjuntos discuten sobre el artículo. De 10.30-12h es la Gran Ronda donde los residentes mayores de tropicales exponen los casos difíciles y entre todos los adjuntos se discute sobre que hacer con los casos, es muy interesante y los adjuntos son muy docentes. De 12-13h son los casos clínicos que os comenté anteriormente que cada día hace un residente de cualquier especialidad. Y finalmente de 14-15h es la Ronda de Tropicales donde vienen todos los residentes del hospital y se habla sobre algún tema de la especialidad. En este hospital (y creo que en todo el país) la especialidad de Tropicales e Infecciosas (no está dentro de medicina interna) es una especialidad con mucho peso por el volumen de pacientes que tiene, la planta tiene unos 40 pacientes y cada día hay muchísimas interconsultas por hacer. Aún no he rotado por consultas así que no se cuantos pacientes ven.

Este mes estoy en planta y el mes que viene iré a consultas externas. En la planta está el R4 de tropicales, cuatro residentes R1-2 de otras especialidades, cuatro estudiantes de 6º medicina (internos) y cuatro estudiantes de 5º (externos). Los residentes nos encargamos de dividirnos los 40 pacientes, a las 10.30 aprox vienen los adjuntos para que le comentemos los casos mas difíciles y vamos a ver a estos pacientes con ellos (no suelen ser mas de 4-5). ¡Las historias clínicas son una locura! Encontrar un resultado de algún cultivo es una auténtica odisea. Hacer petición de cualquier cosa a los pacientes es una carrera de obstáculos, por ejemplo si pides una analítica es el estudiante el que tiene que ir a hacerle la extracción  y luego llevar la muestra a la otra punta del hospital, para una ecografía tienes que medio negociar con el radiólogo para hacérsela y luego hay algunas pruebas que no hacen en el hospital, por lo que el paciente tiene que ir al sitio a hacérsela (como RMN, algunas pruebas de laboratorio…), como veréis todo se retrasa muchísimo. De casi todas las pruebas complementarias los pacientes tienen que pagar una parte, solo se les cubre a los que no tienen recursos. Es un gran cambio venir de un sistema completamente informatizado que aunque no sea una maravilla puedes encontrar los resultados de las pruebas que solicitas en ese mismo momento, sin tener que ir al hospital a recogerlas…Parecía que nunca lo diría pero ¡echo de menos e-SIAP, Millenium, historia de salud y las mil y una ventanas mas!

Y en cuanto a patologías estoy alucinando, estoy viendo absolutamente todas y cada una de las complicaciones de TBC y VIH. Tenemos varios Sarcomas de Kaposi, toxoplasmosis cerebrales, tbc cutáneas… Y de tropicales hay una encefalitis por ameba de vida libre (todavía no sabemos cuál es), esto es bastante raro y hay muy pocas en el mundo por lo que este caso está creando bastante interés. Cada vez que le pones algún tratamiento al paciente que está ingresado el familiar tiene que ir con las recetas que previamente le has hecho a la farmacia del hospital y recogerlas (algunas las tienen que pagar), y luego se las entregan a las enfermeras. Hay algunos pacientes que por su situación económica no pueden comprar la medicación por lo que la historia se complica aún más. Todas las complicaciones que se ven por VIH es porque no todos los pacientes pueden comprar la medicación antirretroviral.

Hoy ha sido el primer día que me ha dado tiempo a hacer turismo por la ciudad. He estado en el centro de Lima y ¡es precioso! Este mes es el mes del Señor de los Milagros por lo que el centro estaba a tope, y en concreto este fin de semana era la procesión. Vienen fieles de todo el país y el centro es un auténtico caos. El pasado 4/10 fue el patrón de San Francisco de Asís (el patrón de los animales) por lo que hoy la iglesia de San Francisco estaba a tope de gente con todo tipo de animalitos con sus mejores galas para ser bendecidos por el sacerdote.

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Y eso es todo! La próxima semana os seguiré contando un poquito más… Siento haberme enrollado tanto! ;P

Rabia: Vacunación antirrábica y PDF con preguntas y respuestas.

A proposito sobre el reciente caso de Rabia en España, os dejo una Nota informativa de vacunación antirrábica del Ministerio de Sanidad y política social (MS).

Un PDF con Preguntas y respuestas acerca de la Rabia, del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del M.S. acerca del caso de Rabia confirmado en Toledo.

Recordemos que la vacunación antirrábica de las mascotas (perros, gatos y hurones), así como su identificación mediante un microchip, son obligatorias si se desplazan con sus dueños por las naciones de la Unión Europea (Normativa del Reglamento (CE) nº. 998/2003 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 26 de mayo de 2003).

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Saludos y que lo disfruten…!!