Caso clínico 11: Quién dijo que los cambios son buenos?

Paciente varón de 46 años que es enviado a CCEE de Digestivo, para valorar tratamiento de su VHC+ conocido desde 1997, tras haber decidido hacer un cambio en su vida. Desde hace unos 6 meses es un ex-fumador, desde hace unos 4 meses cambió su habito enolico moderado por la abstinencia. Sin alergias conocidas. HTA en tratamiento con enalapril.

Tras la primera consulta le pidieron analítica, serologias virales, inmunología, ecografía abdominal, gastroscopia y AFP. Al comenzar a realizarse las analíticas en el centro de salud el paciente nos va aportando los siguientes resultados:

Serologias: VHC genotipo 1, CV 5.586.000 ui/l. VHB negativo. VIH negativo.

Gastroscopia: En esófago hay varices grado I y erosiones lineales no confluentes compatibles con esofagitis grado I. No hay varices fúndicas. Resto Normal

Inmunología: ANA + 1/320, Anti-LKM, AMA negativos.

AFP: 135.80 ng/mL, resto de analitica normal.

Con estos resultados solicitmos un TAC…..pero pensando en….???? El viernes la respuesta, saludos desde Mallorca.

Respuesta a caso clínico 3: El beso de Bastet

Hola, con esta nueva entrada damos la solución del caso clínico 3: El beso de Bastet. Para empezar el gato fue un actor con papel secundario, pero me inspiro para el título. En cuanto a la Rx tórax AP se aprecia un aumento de densidad homogéneo en LII que borra el diafragma izquierdo (el signo de la silueta cardiaco es negativo como bien decíais, pero positivo con el diafragma) en un plano posterior al corazón y se confirma en el perfil. Por la sospecha de un derrame pleural asociado a la Neumonia le solicitamos una Rx AP tras estar 30 minutos en decubito lateral izquierdo y fue la siguiente.

En la cual podemos ver la falta de desplazamiento de la densidad, lo que nos llevo a pensar en que no había derrame pleural o si lo había éste estaba encapsulado. Para salirnos de duda le hicimos una eco torácica informada como: condensación del parénquima pulmonar inferior izquierdo (área de hepatización, se veía como el hígado literalmente) con mínimo triángulo de líquido a nivel del seno costo frenico izquierdo. Nos quedamos con las ganas de pinchar….

Como bien comentabais otras pruebas adicionales que solicitamos fueron los hemocultivos (los que son negativos luego de 7 días), los esputos también negativos tras 7 días, y unos antígenos de Legionella y Neumococo en orina que fueron informados como positivos para neumococo a las dos horas de haberlos solicitado.

Como bien nos comentaba Rosmary (las constantes son lo primero!!!)la paciente se encuentra afectada y con criterios de sepsis.

Se ingresa en planta y se orienta como 1-NAC en LII por Neumococo 2-Sepsis de origen respiratorio (con Insuficiencia Renal aguda y alteración de la coagulación las cuales se recuperaron a las 48 hs de ingreso) 3-Hipoxemia arterial con hipocapnia 4-Hiponatremia leve.

Les dejo un link a Fisterra con los criterios de Fine y CRB-65 para realizar una valoración pronóstica que permita decidir el manejo ambulatorio o ingreso. Con un Fine de 71 y un CRB-65 de 1 nosotros decidimos ingreso de nuestra paciente. Se cubrió con Amoxicilina/clavulánico 1 g/8hs y Azitromicina 500 mg/24 hs.

Gracias a todos por participar, Viletanos, Bernardino, Ros y Tarik. Hasta el próximo caso el lunes de la semana siguiente, Agur.

Caso clínico 3: El beso de Bastet

Motivo de consulta: Mujer de 31 años que acude a urgencias remitida por su médico de familia por tos, fiebre e hipofonesis en base izquierda.

Antecedentes personales y patológicos: no alergias conocidas, ex fumadora desde hace 3 años (DTA 6 paquetes/año). No enolismo. No ingresos hospitalarios ni intervenciones quirúrgicas de interés.

Tratamiento habitual: Anticonceptivos orales

Situación basal: IABVD, no disnea habitual, vive con sus padres y una hermana. Trabaja de profesora, tiene un gato en casa (es muy mimosa con él). Hace 3 semanas retorno de viaje por Italia.

Constantes en urgencias: T 39.6ºC, FC 130x, TA 89/54, Sat (Fio2 0.21) 96%, FR 24x, peso 55 Kg

Enfermedad actual: Nos refiere un cuadro de 3-4 días de evolución caracterizado por tos con expectoración blanquecina en su inicio y verdosa desde hoy, con fiebre de 39.9ºC en el domicilio. Acompañado de dolor de características pleuríticas en zona interescapular y disnea. Hace 24 hs presentado vómitos alimentarios sin restos hemáticos, con tolerancia oral a líquidos y hábito deposicional más blando del habitual. Nos comenta que hace 3 semanas presento una infección del tracto urinario que fue tratada con fosfomicina.

Exploración física: Regular estado general, habla de corrido sin poder acabar todas las frases para realizar respiraciones profundas. Neurológico: consciente y orientada en las tres esferas, resto normal. Auscultación cardiorespiratoria: taquicárdica, sin soplos, hipofonesis en base izquierda y resto normal. Abdomen: Blando y depresible, indoloro, sin megalias ni masas, no signos de irritación peritoneal. Vascular: pulsos pedios y radiales presentes y simétricos, no edemas.

Pruebas complementarias:

  • Laboratorio: leucocitos 19.560 (N 19.200, L 300), Hb 11.9 g/dl, Hto 35.3%, plaq 247.000
  • Coagulación: TP 67%, INR 1.22
  • Bioquímica: gluc 103, urea 45, creat 1.93, Na 132, K 3.9, Bilirrubina T. 3.4 (directa 0.5), ALT 7, GammaGT 10
  • Gasometria arterial (FIo2 0.21): Ph 7.42, Po2 70, Pco2 27, HcO3- 17.5
  • ECG: Taquicardia sinusal 130, qrs estrecho

Rx tórax…que es la siguiente:

Muy bien, hasta aquí los datos…..os propongo primero describir la Rx (lo que ven y si pediríais adicionales, como lo confirmaríais que sé de alguien que hizo un intensivo en Radiología), ofrecer una aproximación diagnóstica, alguna/as pruebas adicionales que solicitarías y que tratamiento inicial propondríais.

Por ser esta una semana atípica la respuesta sera en una nueva entrada el martes 26/4 a las 08 hs….

Agur y animaos a mojaros un poco.

Vacunas y evidencias

Nuestra R1 de MF Marta Morán nos envía este interesante y enciclopédico enlace sobre vacunas.

Los autores pertenecen al grupo de Infecciosas del PAPPS, siempre criticado y siempre infrautilizado. Tenéis el fin de semana para perderos en las múltiples evidencias, discusiones y polémicas de este tema.

Enfermedad de Chagas

Nuestro R1 de MFyC Mariano seco anda rotando por el servicio de Digestivo. Desde allí nos manda esta sesión sobre las manifestaciones digestivas de la enfermedad de Chagas.

Atentos a la segunda diapositiva. No habla de la medicina que sale en los libros de texto, pero entender lo que dice os puede resultar más importante aún.