Era una mañana de otoño mallorquín, preparándonos a pasar consulta en nuestro variopinto cupo, cuando nuestra agraciada enfermera, se digna a realizarnos una exquisita llamada, solicitando nuestra impoluta presencia en la inmaculada sala de curas del moderno centro de salud.
Y hablando en serio, nos encontramos un varón de 36 años que consulta por cefalea occipital 7/10 que se acompaña de vómitos, sin relación con la ingesta de alimentos, de 2-3 hs de evolución que le despierta del sueño nocturno, sin fotofobia. Nos refiere sensación de taponamiento ótico bilateral. Sin fiebre, nos refiere que no consume tóxicos.
Antecedentes personales: No alergias a fármacos conocidas, fumador de 15 paq/año, epilepsia en la infancia que no requiere tratamiento actual. Refiere problemas familiares graves y problemas laborales que le mantienen ansioso desde hace varios días. No episodios similares anteriores, aunque comenta desde hace 2-3 años cefaleas menos intensas.
Las constantes son las siguientes: TA 144/82 mmhg, Fc 75 lpm, Glasgow 15/15, Tª 36ºC
Examen físico: Diplopia binocular y paresia de sexto par derecho, resto neurológico N, otoscopia N.
Se administra nolotil, primperan y diazepam con mejoría parcial del dolor a 3/10, que al cabo de 30 minutos requiere dosis adicionales hasta llegar a mórficos e incluso plantearnos sedar al paciente.
Os propongo que ofrezcáis vustra conducta en el centro de salud.
Docencia Calvià 
Bueno, la verdad es que con este tipo de caso y estando en la sala de curas del centro de salud queda la sensación de escasez de herramientas para completar el diagnostico.
-Yo le agregaría un BM test,
-Intentaría calmar el dolor subiendo un peldaño en la analgesia.
-Derivaría a urgencias del hospital para completar proceso diagnostico con imágenes y valoración por oftalmología.
Semiológicamente parece una mononeuropatia del nervio motor ocular externo (VI par) que, con cefalea intensa y vómitos (que despiertan al paciente), pueden corresponder con aumento de la presión intracraneal.
Saludos desde La Vileta.
José María
Lo derivamos al Hospital, debido a que era una cefalea de inicio, subita. Un fondo de ojo y una prueba de imagen, el viernes la respuesta…..
Difícil manejo en un centro de Atención Primaria.
Cefalea con signos de alarma de aparición brusca + paresia del VI par –> yo derivaría al SU del Hospital de referencia para estudio de imagen.
Un saludo desde Lanzarote.
Parece un cuadro de hipertensión intracraneal. ¿Le hicísteis fondo de ojo? ¿Funcionaba el oftalmoscopio de la sala de urgencias?
Derivaría a urgencias hospitalarias para descartar sangrado activo intracraneal.
Siii…funcionaba el oftallmoscopio, y le hicimos fondo de ojo en el que se veia edema ligero de papila bilateral…..
Como ha dicho nuestro compañero de Son Serra, la conducta en el CS,después de lo que hicisteis, ya queda muy limitada,así que por supuesto derivar al hospital.Pero lo que deberíamos hacer es administrar O2 al paciente, si sospechamos una hipertensión intracraneal (¿el paciente respiraba con normalidad?.Habiendo afectación del VI par una de las probablidades es que haya afectación del tronco cerebral.