Caso clínico 5: El muro de Adriano

Desde San Sebastián-Donostia, País Vasco, donde estaré rotando un mes por el 061, les presento nuestro nuevo caso de la semana.

Motivo de consulta: Disnea

Enfermedad actual: Varón de 73 años que presenta desde hace 2 meses disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No dolor torácico, ni palpitaciones. Esta madrugada se despierta con sensación disneica e intolerancia al decubito con sensación de opresión epigástrica y precordial, que ha persistido por varias horas.

Constantes en urgencias: TA 129/65 mmhg, Fc 90x, SatO2 93 %, FR 16, T 36,2 C

Antecedentes personales: Sin alergias a medicamentos conocidas, DM tipo 2 en tratamiento desde hace 8 años, obesidad, dislipemia en tratamiento, no es HTA, ex-fumador con DTA de 40 paq/año. Enolismo leve, posible SAOS (sin estudio polisomnográfico), desprendimiento de retina en ojo derecho en 2003 que requirió láser.

Situación basal: autónomo, clase funcional I NYHA (camina 5 km diarios). No ortopnea habitual, no disnea paroxística nocturna.

Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg/24 hs, glimepirida 4 mg/24 hs, adiro 100 mg/24 hs, Torasemida 10 mg/24 hs, Metformina 850 mg/8 hs, Simvastatina 40 mg/24 hs.

Exploración física: No IY ni RHY, no soplos carotideos, ACR: ruidos cardíacos apagados, soplo sistólico 3/6 en 4 focos con segundo ruido conservado, buena entrada de aire bilateral con crepitantes bibasales, Abdomen: blando y depresible, indoloro a la palpación profunda, ruidos hidroaereos presentes, no masas ni megalias, no defensa ni circulación colateral, Vascular: pulsos pedios y radiales presentes, edemas con fóvea hasta rodilla.

Pruebas complementarias:

Hemograma: Leucos 8.090/mcl (N 4.730, L 2.570), Htes M/μL, Hb 15.1 g/dl, Hto 42.7%, plaq 162.000
Coagulación: INR 1.05, TP 87 %
Bioquímica: gluc 258 mg/dL, Urea 34 mg/dL, Creat 1.03 mg/dL, Na 137 mmol/L, K 4.0 mmol/L, Prot T 72.2 g/L, TI 0.11 ng/ml, CPK 88 U/L, amilasa 49 UI/L, BiT 0.7 mg/dL
Gasometria arterial: Ph 7.42, pO2 74.1 mmHg, pCO2 32.7 mmHg, HCO3 20.8 mmol/l