Caso Clínico: disneas indeseables

Mariano Seco, nos acerca motivos para pensar sobre lo que puede salir mal entre tanta disnea en nuestras consultas de Atención Primaria. Además, revisión de casos actuales emparentados con el tema.

Respuesta a caso clínico 6: 004 Licencia para matar

Hoy es viernes y lo prometido es deuda, respuesta al Caso clínico 6: 004 Licencia para matar. Nuestra paciente presenta un bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado (aqui un enlace a un interesante artículo) hemodinamicamente estable. Por el riesgo de complicaciones solicitamos una unidad de traslado medicalizada y la remitimos al hospital donde quedo ingresada a cargo del servicio de Cardiologia para implantación de marcapasos. En la población general el bloqueo AV de tercer grado presenta una prevalencia del 0.04 % (de ahí el título de la entrada).

En cuanto al ECG se caracteriza por 1) la presencia de ondas P y complejos QRS que no guardan relación entre sí, siendo la frecuencia del las ondas P mayor que la de los complejos QRS. 2) Los intervalos PR cambian desordenadamente de longitud de latido a latido. 3) La localización de las ondas P es caprichosa, pudiendo encontrarse inscritas delante de un complejo QRS, no verse porque están enmascaradas por los complejos QRS, o verse sobre la onda T, donde dejan un empastamiento. 4) La morfologia de los complejos QRS depende del lugar de orígen del marcapaso subsidiario (orígen en nodo AV la imágen QRS es de impulso supraventricular, si el orígen es en alguna rama del haz de His la imágen será de bloqueo de rama D o I). Causas??? Esclerosis del tejido de coducción, en el contexto de un IAM, secundario a cirugia correctora de defectos del tabique interventricular, iatrogenia (bloqueadores B, antagonistas del calcio), congenita.

Aquí les dejo un artículo de 1984 publicado en JAMA sobre indicaciones de implantación de marcapasos. Y una serie de dos artículos, de 1975 en el NEJM de Kastor, aquí el primero bloqueo auriculo-ventricular y aquí el segundo. En cuanto al bloqueo AV de segundo grado en 1972 en el Am. J. Cardiol. saco un buen artículo con criterios para el diagnóstico diferencial entre los sub-tipos I y II del BAV de segundo grado.

A propósito del BAV de tercer grado, recordar los dueños de gatos que estos felinos también padecen de esta patologia y aquí le dejo el link al artículo.

Saludos y buen fin de semana.

Caso clínico 6: 004 Licencia para matar

Paciente mujer de 70 años que acude con cita a nuestra consulta por disnea de 15 dias de evolución a moderados esfuerzos (tras caminar 20 minutos), sin dolor. La enviamos a sala de curas tras palpar un pulso de 40 latidos por minutos y allí las constantes son las siguientes TA: 144/66 mmhg, Fc: 37, Sat O2 aire ambiente 96 %, BMT de 102, con un pulso bastante saltón para nuestro gusto por lo que le pedimos a la enfermera que nos realize un ECG de nuestra paciente.

En cuanto a los antecedentes personales es HTA desde hace 10 años como FRCV, y esta en tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg/24 hs. IQ anexo-histerectomia en 1998. Presenta un índice de Barthel de 100.

A exploración física la auscultación pulmonar: MVC, sin crepitantes, AC: RCR, sin soplos, ABD: Anodino, EEII: sin edemas

y el ECG es el siguiente:

Les propongo describir el electrocardiograma, plantear un diagnóstico y conducta a seguir con nuestra paciente. Animaros y mojaros que el agua moja y el sol seca. Agur desde la consulta.

PD: No!!!! En la historia clinica electrónica y de papel no tenemos una descripcion de ECG previo…..

Respuesta a caso clínico 5: El muro de Adriano

Hola nuevamente…..con 3 semanas de retraso (por lo cual pido disculpas!!!!) les doy la solución del caso clinico 5: El muro de Adriano, en cuanto al título del caso me inspiro el muro en UK mandado a construir por el emperador Adriano (el mismo que sale en la pelicula La legión del Aguila) y luego que lo lean entenderán la relación con nuestro caso……aquí les dejo el enlace para que disfruten, es breve.

ECG: Rs a 100lpm, PR 160 mseg, eje -60, BCRIHH con alteraciones secundarias de la repolarización

En cuanto a las Rx hay cardiomegalia, hilios ingurgitados de patrón vascular con congestión parenquimatosa pulmonar. Derrame pleural izquierdo y posterior con pinzamiento de seno costo-frenico derecho.

Se trata de un paciente varon de 73 años HTA y DLP como FRCV que acude a Urgencias por Insuficiencia Cardiaca de debut y en el ECG muestra un BCRIHH no conocido previamente. Se decide ingreso para tratamiento y estudio, se realiza un eco cardio que muestra una dialtación moderada de AI+dilatación severa e hipertrofia de VI con disfunción segmentaria. Hipocinesia severa de pared inferior, lateral y antero-apical con FE 41 %. Mitral y Aórtica muy calcificadas, esta última con apertura restringida. Cavidades derechas normales. Tras estos hallazgos se realiza un Cateterismo que muestra enfermedad de 3 vasos…… Vamos, que el paciente es presentado en sesión medico-quirurgica y termina en quirófano para sustitución de valvula aórtica por prótesis biológica y triple By-pass.

Hasta el próximo caso, saludos desde CS Calvià, Mallorca.

Caso clínico 5: El muro de Adriano

Desde San Sebastián-Donostia, País Vasco, donde estaré rotando un mes por el 061, les presento nuestro nuevo caso de la semana.

Motivo de consulta: Disnea

Enfermedad actual: Varón de 73 años que presenta desde hace 2 meses disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No dolor torácico, ni palpitaciones. Esta madrugada se despierta con sensación disneica e intolerancia al decubito con sensación de opresión epigástrica y precordial, que ha persistido por varias horas.

Constantes en urgencias: TA 129/65 mmhg, Fc 90x, SatO2 93 %, FR 16, T 36,2 C

Antecedentes personales: Sin alergias a medicamentos conocidas, DM tipo 2 en tratamiento desde hace 8 años, obesidad, dislipemia en tratamiento, no es HTA, ex-fumador con DTA de 40 paq/año. Enolismo leve, posible SAOS (sin estudio polisomnográfico), desprendimiento de retina en ojo derecho en 2003 que requirió láser.

Situación basal: autónomo, clase funcional I NYHA (camina 5 km diarios). No ortopnea habitual, no disnea paroxística nocturna.

Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg/24 hs, glimepirida 4 mg/24 hs, adiro 100 mg/24 hs, Torasemida 10 mg/24 hs, Metformina 850 mg/8 hs, Simvastatina 40 mg/24 hs.

Exploración física: No IY ni RHY, no soplos carotideos, ACR: ruidos cardíacos apagados, soplo sistólico 3/6 en 4 focos con segundo ruido conservado, buena entrada de aire bilateral con crepitantes bibasales, Abdomen: blando y depresible, indoloro a la palpación profunda, ruidos hidroaereos presentes, no masas ni megalias, no defensa ni circulación colateral, Vascular: pulsos pedios y radiales presentes, edemas con fóvea hasta rodilla.

Pruebas complementarias:

  • Hemograma: Leucos 8.090/mcl (N 4.730, L 2.570), Htes M/μL, Hb 15.1 g/dl, Hto 42.7%, plaq 162.000
  • Coagulación: INR 1.05, TP 87 %
  • Bioquímica: gluc 258 mg/dL, Urea 34 mg/dL, Creat 1.03 mg/dL, Na 137 mmol/L, K 4.0 mmol/L, Prot T 72.2 g/L, TI 0.11 ng/ml, CPK 88 U/L, amilasa 49 UI/L, BiT 0.7 mg/dL
  • Gasometria arterial: Ph 7.42, pO2 74.1 mmHg, pCO2 32.7 mmHg, HCO3 20.8 mmol/l
  • ECG: sin dolor y que es el siguiente….
  • Rx tórax AP y Perfil: que son las siguientes….

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Les propongo describir el ECG y las radiografias, dar una orientación diagnostica inicial y como manejarían este paciente. Animaos a mojaros, Agur.

Respuesta a caso clínico 3: El beso de Bastet

Hola, con esta nueva entrada damos la solución del caso clínico 3: El beso de Bastet. Para empezar el gato fue un actor con papel secundario, pero me inspiro para el título. En cuanto a la Rx tórax AP se aprecia un aumento de densidad homogéneo en LII que borra el diafragma izquierdo (el signo de la silueta cardiaco es negativo como bien decíais, pero positivo con el diafragma) en un plano posterior al corazón y se confirma en el perfil. Por la sospecha de un derrame pleural asociado a la Neumonia le solicitamos una Rx AP tras estar 30 minutos en decubito lateral izquierdo y fue la siguiente.

En la cual podemos ver la falta de desplazamiento de la densidad, lo que nos llevo a pensar en que no había derrame pleural o si lo había éste estaba encapsulado. Para salirnos de duda le hicimos una eco torácica informada como: condensación del parénquima pulmonar inferior izquierdo (área de hepatización, se veía como el hígado literalmente) con mínimo triángulo de líquido a nivel del seno costo frenico izquierdo. Nos quedamos con las ganas de pinchar….

Como bien comentabais otras pruebas adicionales que solicitamos fueron los hemocultivos (los que son negativos luego de 7 días), los esputos también negativos tras 7 días, y unos antígenos de Legionella y Neumococo en orina que fueron informados como positivos para neumococo a las dos horas de haberlos solicitado.

Como bien nos comentaba Rosmary (las constantes son lo primero!!!)la paciente se encuentra afectada y con criterios de sepsis.

Se ingresa en planta y se orienta como 1-NAC en LII por Neumococo 2-Sepsis de origen respiratorio (con Insuficiencia Renal aguda y alteración de la coagulación las cuales se recuperaron a las 48 hs de ingreso) 3-Hipoxemia arterial con hipocapnia 4-Hiponatremia leve.

Les dejo un link a Fisterra con los criterios de Fine y CRB-65 para realizar una valoración pronóstica que permita decidir el manejo ambulatorio o ingreso. Con un Fine de 71 y un CRB-65 de 1 nosotros decidimos ingreso de nuestra paciente. Se cubrió con Amoxicilina/clavulánico 1 g/8hs y Azitromicina 500 mg/24 hs.

Gracias a todos por participar, Viletanos, Bernardino, Ros y Tarik. Hasta el próximo caso el lunes de la semana siguiente, Agur.

Caso clínico 3: El beso de Bastet

Motivo de consulta: Mujer de 31 años que acude a urgencias remitida por su médico de familia por tos, fiebre e hipofonesis en base izquierda.

Antecedentes personales y patológicos: no alergias conocidas, ex fumadora desde hace 3 años (DTA 6 paquetes/año). No enolismo. No ingresos hospitalarios ni intervenciones quirúrgicas de interés.

Tratamiento habitual: Anticonceptivos orales

Situación basal: IABVD, no disnea habitual, vive con sus padres y una hermana. Trabaja de profesora, tiene un gato en casa (es muy mimosa con él). Hace 3 semanas retorno de viaje por Italia.

Constantes en urgencias: T 39.6ºC, FC 130x, TA 89/54, Sat (Fio2 0.21) 96%, FR 24x, peso 55 Kg

Enfermedad actual: Nos refiere un cuadro de 3-4 días de evolución caracterizado por tos con expectoración blanquecina en su inicio y verdosa desde hoy, con fiebre de 39.9ºC en el domicilio. Acompañado de dolor de características pleuríticas en zona interescapular y disnea. Hace 24 hs presentado vómitos alimentarios sin restos hemáticos, con tolerancia oral a líquidos y hábito deposicional más blando del habitual. Nos comenta que hace 3 semanas presento una infección del tracto urinario que fue tratada con fosfomicina.

Exploración física: Regular estado general, habla de corrido sin poder acabar todas las frases para realizar respiraciones profundas. Neurológico: consciente y orientada en las tres esferas, resto normal. Auscultación cardiorespiratoria: taquicárdica, sin soplos, hipofonesis en base izquierda y resto normal. Abdomen: Blando y depresible, indoloro, sin megalias ni masas, no signos de irritación peritoneal. Vascular: pulsos pedios y radiales presentes y simétricos, no edemas.

Pruebas complementarias:

  • Laboratorio: leucocitos 19.560 (N 19.200, L 300), Hb 11.9 g/dl, Hto 35.3%, plaq 247.000
  • Coagulación: TP 67%, INR 1.22
  • Bioquímica: gluc 103, urea 45, creat 1.93, Na 132, K 3.9, Bilirrubina T. 3.4 (directa 0.5), ALT 7, GammaGT 10
  • Gasometria arterial (FIo2 0.21): Ph 7.42, Po2 70, Pco2 27, HcO3- 17.5
  • ECG: Taquicardia sinusal 130, qrs estrecho

Rx tórax…que es la siguiente:

Muy bien, hasta aquí los datos…..os propongo primero describir la Rx (lo que ven y si pediríais adicionales, como lo confirmaríais que sé de alguien que hizo un intensivo en Radiología), ofrecer una aproximación diagnóstica, alguna/as pruebas adicionales que solicitarías y que tratamiento inicial propondríais.

Por ser esta una semana atípica la respuesta sera en una nueva entrada el martes 26/4 a las 08 hs….

Agur y animaos a mojaros un poco.