Con la clínica y la radiografía (con un patrón de aire y restos en marco colónico, luz más estrecha en colon descendente) a la paciente se le realizó una colonoscopia confirmando neo-formación en colon descendente. En estos momentos se esta estudiando extensión, pendiente de resultados.
Muy bien Viletanos, gracias Bernardino por comentar! Saludos desde Calvia, Mallorca.
Mujer de 78 años que acude por epigastralgia desde hace una semana, inicialmente era sólo con la comida para ser constante con el correr de los días. Ha presentado nauseas sin vómitos y nos refiere que presentó una deposición diarreica hace unos dias, sin sangre ni moco. Con el interrogatorio nos comenta que hasta el año pasado iba de vientre en forma bastante regular, pero que desde hace como 6 meses se ha vuelto sumamente irregular. Y nos comenta que ha bajado de peso unos 4 Kgs. Como antecedentes personales HTA, DM II, DLP, Asma y una IQ por una eventración abdominal hace 7-8 años.
Su tratamiento habitual es Diamicron®, Metformina®, Enalapril, Higrotona® y Salbutamol a demanda.
Constantes: T 37 C, TA 135/87 mmhg, FC 78 lpm, y le solicitamos una Analítica, ECG y Rx de abdomen que nos trae a la semana. A la exploración física se aprecia dolor en forma difusa. Le prescribimos metamizol y aguardamos las pruebas complementarias.
Una semana después acude con un ECG: Rs 78 lpm, qrs estrecho sin alteraciones en la repolarización, una analítica: Hb 11,3 g/dl, VCM 78, Na 125 siendo el resto Normal, y una Rx de abdomen en bipedestación que os dejo para comentar y especular……el viernes la respuesta!
Al día siguiente acude y le informamos del resultado. Dado su buen estado general y por ser un primer episodio acordamos realizar una Rx de control a las 24 hs para ver la evolución que fue el siguiente:
Mujer de 32 años acude a urgencias del centro de salud porque ayer inició dolor en hemitorax izquierdo al incorporarse de una silla, refiere que el dolor se acentua con los movimientos y con la inspiración profunda, mejor en reposo y en decubito lateral derecho. Es continuo desde ayer tarde, no irradia. No disnea, ni cortejo vegetativos, no fiebre, no tos ni espectoración. Celebró su boda hace un mes y, con unas lágrimas surcando por su mejilla, nos cuenta que no quiere estar en su luna de miel aquí con nosotros.
Constantes en urgencias: TA: 133/74 mmhg, FC: 72 lpm, satO2 aire ambiente 100% Tª 36,7 ºC.
Antecedentes personales: Intestino irritable. Usuaria de anticonceptivos orales.
Exámen físico: Impresiona buen estado general, eupneica. ACP: movimientos ventilatorios conservados con roce pleural en hemitorax izquierdo
La remitimos al servicio de Radiologia del hospital para una serie de fotos (léase Rx de torax) y que luego nos vuelva al día siguiente por la mañana.
Rx tórax: es la siguiente….
Con lupa enfocada….!!! No se pueden quejar. Os propongo plantear diagnosticos
Hola nuevamente…..con 3 semanas de retraso (por lo cual pido disculpas!!!!) les doy la solución del caso clinico 5: El muro de Adriano, en cuanto al título del caso me inspiro el muro en UK mandado a construir por el emperador Adriano (el mismo que sale en la pelicula La legión del Aguila) y luego que lo lean entenderán la relación con nuestro caso……aquí les dejo el enlace para que disfruten, es breve.
ECG: Rs a 100lpm, PR 160 mseg, eje -60, BCRIHH con alteraciones secundarias de la repolarización
En cuanto a las Rx hay cardiomegalia, hilios ingurgitados de patrón vascular con congestión parenquimatosa pulmonar. Derrame pleural izquierdo y posterior con pinzamiento de seno costo-frenico derecho.
Se trata de un paciente varon de 73 años HTA y DLP como FRCV que acude a Urgencias por Insuficiencia Cardiaca de debut y en el ECG muestra un BCRIHH no conocido previamente. Se decide ingreso para tratamiento y estudio, se realiza un eco cardio que muestra una dialtación moderada de AI+dilatación severa e hipertrofia de VI con disfunción segmentaria. Hipocinesia severa de pared inferior, lateral y antero-apical con FE 41 %. Mitral y Aórtica muy calcificadas, esta última con apertura restringida. Cavidades derechas normales. Tras estos hallazgos se realiza un Cateterismo que muestra enfermedad de 3 vasos…… Vamos, que el paciente es presentado en sesión medico-quirurgica y termina en quirófano para sustitución de valvula aórtica por prótesis biológica y triple By-pass.
Hasta el próximo caso, saludos desde CS Calvià, Mallorca.
Desde San Sebastián-Donostia, País Vasco, donde estaré rotando un mes por el 061, les presento nuestro nuevo caso de la semana.
Motivo de consulta: Disnea
Enfermedad actual: Varón de 73 años que presenta desde hace 2 meses disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No dolor torácico, ni palpitaciones. Esta madrugada se despierta con sensación disneica e intolerancia al decubito con sensación de opresión epigástrica y precordial, que ha persistido por varias horas.
Constantes en urgencias: TA 129/65 mmhg, Fc 90x, SatO2 93 %, FR 16, T 36,2 C
Antecedentes personales: Sin alergias a medicamentos conocidas, DM tipo 2 en tratamiento desde hace 8 años, obesidad, dislipemia en tratamiento, no es HTA, ex-fumador con DTA de 40 paq/año. Enolismo leve, posible SAOS (sin estudio polisomnográfico), desprendimiento de retina en ojo derecho en 2003 que requirió láser.
Situación basal: autónomo, clase funcional I NYHA (camina 5 km diarios). No ortopnea habitual, no disnea paroxística nocturna.
Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg/24 hs, glimepirida 4 mg/24 hs, adiro 100 mg/24 hs, Torasemida 10 mg/24 hs, Metformina 850 mg/8 hs, Simvastatina 40 mg/24 hs.
Exploración física: No IY ni RHY, no soplos carotideos, ACR: ruidos cardíacos apagados, soplo sistólico 3/6 en 4 focos con segundo ruido conservado, buena entrada de aire bilateral con crepitantes bibasales, Abdomen: blando y depresible, indoloro a la palpación profunda, ruidos hidroaereos presentes, no masas ni megalias, no defensa ni circulación colateral, Vascular: pulsos pedios y radiales presentes, edemas con fóvea hasta rodilla.
Pruebas complementarias:
Hola, hoy damos la respuesta al Caso clínico 4: Bucéfalo por la tramuntana, y vemos que se observa una fractura y hundimiento de la meseta tibial derecha en forma basante clara….
Se avisa a traumatología y deciden ingresarlo, le realizan un TAC de Rodilla para planear intervención el cual es informado: Fractura de meseta tibial derecha con desplazamiento del cóndilo extremo (>4mm) y depresión de la superficie articular adyacente. Fractura no desplazada de la cabeza del peroné. Moderado derrame articular.
Muy bien Viletanos, Antonio Gallardo, Cris Abad, Bernardino Oliva y Bel!!!
Les dejo un link sobre fracturas de rodilla, y un video de youtube sobre exploración de rodilla que dura unos 6 minutos.
Gracias a Marina, un saludo a todos desde Donostia, Agur y buen fin de semana.
Vuestro servidor
Nuestra compañera Marina Ortuño R2-casi R3, desde su rotación de Trauma, nos obsequia con esta perla de sus tranquilas y desvelantes noches de guardia.
Motivo de consulta: Dolor e impotencia funcional
E:A: Hombre de 53 años que es traído en helicóptero al hospital. Estaban realizando una excursión a caballo por la Serra de Tramuntana, cuando uno de ellos resbaló, cayó y produjo un “choque en cadena”, de manera que nuestro paciente cayó al suelo y su caballo se cayó encima de su EID. Refiere dolor a nivel de la rodilla en esta misma extremidad e impotencia funcional.
Exámen físico: Conciente y orientado, normo-coloreado, normo-hidratado. Buen estado general. Auscultación cardio-respiratoria: Buena entrada de aire bilateral sin ruidos sobreagregados, no distrés respiratorio y tonos cardiacos rítmicos. Locomotor: No hematoma, no edema. Inestabilidad rodilla derecha.
Pruebas complementarias: Se solicita Rx rodilla derecha Frente y perfil que son las siguientes…
Os propongo describir la radiografia comentando vuestra impresión visual del asunto. El viernes 13 la respuesta.
Hola, con esta nueva entrada damos la solución del caso clínico 3: El beso de Bastet. Para empezar el gato fue un actor con papel secundario, pero me inspiro para el título. En cuanto a la Rx tórax AP se aprecia un aumento de densidad homogéneo en LII que borra el diafragma izquierdo (el signo de la silueta cardiaco es negativo como bien decíais, pero positivo con el diafragma) en un plano posterior al corazón y se confirma en el perfil. Por la sospecha de un derrame pleural asociado a la Neumonia le solicitamos una Rx AP tras estar 30 minutos en decubito lateral izquierdo y fue la siguiente.
En la cual podemos ver la falta de desplazamiento de la densidad, lo que nos llevo a pensar en que no había derrame pleural o si lo había éste estaba encapsulado. Para salirnos de duda le hicimos una eco torácica informada como: condensación del parénquima pulmonar inferior izquierdo (área de hepatización, se veía como el hígado literalmente) con mínimo triángulo de líquido a nivel del seno costo frenico izquierdo. Nos quedamos con las ganas de pinchar….
Como bien comentabais otras pruebas adicionales que solicitamos fueron los hemocultivos (los que son negativos luego de 7 días), los esputos también negativos tras 7 días, y unos antígenos de Legionella y Neumococo en orina que fueron informados como positivos para neumococo a las dos horas de haberlos solicitado.
Como bien nos comentaba Rosmary (las constantes son lo primero!!!)la paciente se encuentra afectada y con criterios de sepsis.
Se ingresa en planta y se orienta como 1-NAC en LII por Neumococo 2-Sepsis de origen respiratorio (con Insuficiencia Renal aguda y alteración de la coagulación las cuales se recuperaron a las 48 hs de ingreso) 3-Hipoxemia arterial con hipocapnia 4-Hiponatremia leve.
Les dejo un link a Fisterra con los criterios de Fine y CRB-65 para realizar una valoración pronóstica que permita decidir el manejo ambulatorio o ingreso. Con un Fine de 71 y un CRB-65 de 1 nosotros decidimos ingreso de nuestra paciente. Se cubrió con Amoxicilina/clavulánico 1 g/8hs y Azitromicina 500 mg/24 hs.
Gracias a todos por participar, Viletanos, Bernardino, Ros y Tarik. Hasta el próximo caso el lunes de la semana siguiente, Agur.
Motivo de consulta: Mujer de 31 años que acude a urgencias remitida por su médico de familia por tos, fiebre e hipofonesis en base izquierda.
Antecedentes personales y patológicos: no alergias conocidas, ex fumadora desde hace 3 años (DTA 6 paquetes/año). No enolismo. No ingresos hospitalarios ni intervenciones quirúrgicas de interés.
Tratamiento habitual: Anticonceptivos orales
Situación basal: IABVD, no disnea habitual, vive con sus padres y una hermana. Trabaja de profesora, tiene un gato en casa (es muy mimosa con él). Hace 3 semanas retorno de viaje por Italia.
Constantes en urgencias: T 39.6ºC, FC 130x, TA 89/54, Sat (Fio2 0.21) 96%, FR 24x, peso 55 Kg
Enfermedad actual: Nos refiere un cuadro de 3-4 días de evolución caracterizado por tos con expectoración blanquecina en su inicio y verdosa desde hoy, con fiebre de 39.9ºC en el domicilio. Acompañado de dolor de características pleuríticas en zona interescapular y disnea. Hace 24 hs presentado vómitos alimentarios sin restos hemáticos, con tolerancia oral a líquidos y hábito deposicional más blando del habitual. Nos comenta que hace 3 semanas presento una infección del tracto urinario que fue tratada con fosfomicina.
Exploración física: Regular estado general, habla de corrido sin poder acabar todas las frases para realizar respiraciones profundas. Neurológico: consciente y orientada en las tres esferas, resto normal. Auscultación cardiorespiratoria: taquicárdica, sin soplos, hipofonesis en base izquierda y resto normal. Abdomen: Blando y depresible, indoloro, sin megalias ni masas, no signos de irritación peritoneal. Vascular: pulsos pedios y radiales presentes y simétricos, no edemas.
Pruebas complementarias:
Rx tórax…que es la siguiente:
Muy bien, hasta aquí los datos…..os propongo primero describir la Rx (lo que ven y si pediríais adicionales, como lo confirmaríais que sé de alguien que hizo un intensivo en Radiología), ofrecer una aproximación diagnóstica, alguna/as pruebas adicionales que solicitarías y que tratamiento inicial propondríais.
Por ser esta una semana atípica la respuesta sera en una nueva entrada el martes 26/4 a las 08 hs….
Agur y animaos a mojaros un poco.
Docencia Calvià 