No era una crisis comicial

La semana pasada tuvo lugar en Barcelona el V Congreso Clínico semFYC en Cardiovascular. Compañeros de nuestro centro presentaron algunos casos clínicos como comunicaciones al congreso. Ha querido el azar de los jurados que podamos presumir de que el premio al mejor caso clínico del congreso haya recaído en uno de ellos. Chúpate esa.

Enhorabuena a los implicados, especialmente a Patricia que lo presentó y a Marina, que está pachucha.

Respuesta a caso clínico 6: 004 Licencia para matar

Hoy es viernes y lo prometido es deuda, respuesta al Caso clínico 6: 004 Licencia para matar. Nuestra paciente presenta un bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado (aqui un enlace a un interesante artículo) hemodinamicamente estable. Por el riesgo de complicaciones solicitamos una unidad de traslado medicalizada y la remitimos al hospital donde quedo ingresada a cargo del servicio de Cardiologia para implantación de marcapasos. En la población general el bloqueo AV de tercer grado presenta una prevalencia del 0.04 % (de ahí el título de la entrada).

En cuanto al ECG se caracteriza por 1) la presencia de ondas P y complejos QRS que no guardan relación entre sí, siendo la frecuencia del las ondas P mayor que la de los complejos QRS. 2) Los intervalos PR cambian desordenadamente de longitud de latido a latido. 3) La localización de las ondas P es caprichosa, pudiendo encontrarse inscritas delante de un complejo QRS, no verse porque están enmascaradas por los complejos QRS, o verse sobre la onda T, donde dejan un empastamiento. 4) La morfologia de los complejos QRS depende del lugar de orígen del marcapaso subsidiario (orígen en nodo AV la imágen QRS es de impulso supraventricular, si el orígen es en alguna rama del haz de His la imágen será de bloqueo de rama D o I). Causas??? Esclerosis del tejido de coducción, en el contexto de un IAM, secundario a cirugia correctora de defectos del tabique interventricular, iatrogenia (bloqueadores B, antagonistas del calcio), congenita.

Aquí les dejo un artículo de 1984 publicado en JAMA sobre indicaciones de implantación de marcapasos. Y una serie de dos artículos, de 1975 en el NEJM de Kastor, aquí el primero bloqueo auriculo-ventricular y aquí el segundo. En cuanto al bloqueo AV de segundo grado en 1972 en el Am. J. Cardiol. saco un buen artículo con criterios para el diagnóstico diferencial entre los sub-tipos I y II del BAV de segundo grado.

A propósito del BAV de tercer grado, recordar los dueños de gatos que estos felinos también padecen de esta patologia y aquí le dejo el link al artículo.

Saludos y buen fin de semana.

Caso clínico 6: 004 Licencia para matar

Paciente mujer de 70 años que acude con cita a nuestra consulta por disnea de 15 dias de evolución a moderados esfuerzos (tras caminar 20 minutos), sin dolor. La enviamos a sala de curas tras palpar un pulso de 40 latidos por minutos y allí las constantes son las siguientes TA: 144/66 mmhg, Fc: 37, Sat O2 aire ambiente 96 %, BMT de 102, con un pulso bastante saltón para nuestro gusto por lo que le pedimos a la enfermera que nos realize un ECG de nuestra paciente.

En cuanto a los antecedentes personales es HTA desde hace 10 años como FRCV, y esta en tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg/24 hs. IQ anexo-histerectomia en 1998. Presenta un índice de Barthel de 100.

A exploración física la auscultación pulmonar: MVC, sin crepitantes, AC: RCR, sin soplos, ABD: Anodino, EEII: sin edemas

y el ECG es el siguiente:

Les propongo describir el electrocardiograma, plantear un diagnóstico y conducta a seguir con nuestra paciente. Animaros y mojaros que el agua moja y el sol seca. Agur desde la consulta.

PD: No!!!! En la historia clinica electrónica y de papel no tenemos una descripcion de ECG previo…..

Respuesta a caso clínico 5: El muro de Adriano

Hola nuevamente…..con 3 semanas de retraso (por lo cual pido disculpas!!!!) les doy la solución del caso clinico 5: El muro de Adriano, en cuanto al título del caso me inspiro el muro en UK mandado a construir por el emperador Adriano (el mismo que sale en la pelicula La legión del Aguila) y luego que lo lean entenderán la relación con nuestro caso……aquí les dejo el enlace para que disfruten, es breve.

ECG: Rs a 100lpm, PR 160 mseg, eje -60, BCRIHH con alteraciones secundarias de la repolarización

En cuanto a las Rx hay cardiomegalia, hilios ingurgitados de patrón vascular con congestión parenquimatosa pulmonar. Derrame pleural izquierdo y posterior con pinzamiento de seno costo-frenico derecho.

Se trata de un paciente varon de 73 años HTA y DLP como FRCV que acude a Urgencias por Insuficiencia Cardiaca de debut y en el ECG muestra un BCRIHH no conocido previamente. Se decide ingreso para tratamiento y estudio, se realiza un eco cardio que muestra una dialtación moderada de AI+dilatación severa e hipertrofia de VI con disfunción segmentaria. Hipocinesia severa de pared inferior, lateral y antero-apical con FE 41 %. Mitral y Aórtica muy calcificadas, esta última con apertura restringida. Cavidades derechas normales. Tras estos hallazgos se realiza un Cateterismo que muestra enfermedad de 3 vasos…… Vamos, que el paciente es presentado en sesión medico-quirurgica y termina en quirófano para sustitución de valvula aórtica por prótesis biológica y triple By-pass.

Hasta el próximo caso, saludos desde CS Calvià, Mallorca.

Caso clínico 5: El muro de Adriano

Desde San Sebastián-Donostia, País Vasco, donde estaré rotando un mes por el 061, les presento nuestro nuevo caso de la semana.

Motivo de consulta: Disnea

Enfermedad actual: Varón de 73 años que presenta desde hace 2 meses disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No dolor torácico, ni palpitaciones. Esta madrugada se despierta con sensación disneica e intolerancia al decubito con sensación de opresión epigástrica y precordial, que ha persistido por varias horas.

Constantes en urgencias: TA 129/65 mmhg, Fc 90x, SatO2 93 %, FR 16, T 36,2 C

Antecedentes personales: Sin alergias a medicamentos conocidas, DM tipo 2 en tratamiento desde hace 8 años, obesidad, dislipemia en tratamiento, no es HTA, ex-fumador con DTA de 40 paq/año. Enolismo leve, posible SAOS (sin estudio polisomnográfico), desprendimiento de retina en ojo derecho en 2003 que requirió láser.

Situación basal: autónomo, clase funcional I NYHA (camina 5 km diarios). No ortopnea habitual, no disnea paroxística nocturna.

Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg/24 hs, glimepirida 4 mg/24 hs, adiro 100 mg/24 hs, Torasemida 10 mg/24 hs, Metformina 850 mg/8 hs, Simvastatina 40 mg/24 hs.

Exploración física: No IY ni RHY, no soplos carotideos, ACR: ruidos cardíacos apagados, soplo sistólico 3/6 en 4 focos con segundo ruido conservado, buena entrada de aire bilateral con crepitantes bibasales, Abdomen: blando y depresible, indoloro a la palpación profunda, ruidos hidroaereos presentes, no masas ni megalias, no defensa ni circulación colateral, Vascular: pulsos pedios y radiales presentes, edemas con fóvea hasta rodilla.

Pruebas complementarias:

  • Hemograma: Leucos 8.090/mcl (N 4.730, L 2.570), Htes M/μL, Hb 15.1 g/dl, Hto 42.7%, plaq 162.000
  • Coagulación: INR 1.05, TP 87 %
  • Bioquímica: gluc 258 mg/dL, Urea 34 mg/dL, Creat 1.03 mg/dL, Na 137 mmol/L, K 4.0 mmol/L, Prot T 72.2 g/L, TI 0.11 ng/ml, CPK 88 U/L, amilasa 49 UI/L, BiT 0.7 mg/dL
  • Gasometria arterial: Ph 7.42, pO2 74.1 mmHg, pCO2 32.7 mmHg, HCO3 20.8 mmol/l
  • ECG: sin dolor y que es el siguiente….
  • Rx tórax AP y Perfil: que son las siguientes….

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Les propongo describir el ECG y las radiografias, dar una orientación diagnostica inicial y como manejarían este paciente. Animaos a mojaros, Agur.