Respuesta a caso clínico 6: 004 Licencia para matar

Hoy es viernes y lo prometido es deuda, respuesta al Caso clínico 6: 004 Licencia para matar. Nuestra paciente presenta un bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado (aqui un enlace a un interesante artículo) hemodinamicamente estable. Por el riesgo de complicaciones solicitamos una unidad de traslado medicalizada y la remitimos al hospital donde quedo ingresada a cargo del servicio de Cardiologia para implantación de marcapasos. En la población general el bloqueo AV de tercer grado presenta una prevalencia del 0.04 % (de ahí el título de la entrada).

En cuanto al ECG se caracteriza por 1) la presencia de ondas P y complejos QRS que no guardan relación entre sí, siendo la frecuencia del las ondas P mayor que la de los complejos QRS. 2) Los intervalos PR cambian desordenadamente de longitud de latido a latido. 3) La localización de las ondas P es caprichosa, pudiendo encontrarse inscritas delante de un complejo QRS, no verse porque están enmascaradas por los complejos QRS, o verse sobre la onda T, donde dejan un empastamiento. 4) La morfologia de los complejos QRS depende del lugar de orígen del marcapaso subsidiario (orígen en nodo AV la imágen QRS es de impulso supraventricular, si el orígen es en alguna rama del haz de His la imágen será de bloqueo de rama D o I). Causas??? Esclerosis del tejido de coducción, en el contexto de un IAM, secundario a cirugia correctora de defectos del tabique interventricular, iatrogenia (bloqueadores B, antagonistas del calcio), congenita.

Aquí les dejo un artículo de 1984 publicado en JAMA sobre indicaciones de implantación de marcapasos. Y una serie de dos artículos, de 1975 en el NEJM de Kastor, aquí el primero bloqueo auriculo-ventricular y aquí el segundo. En cuanto al bloqueo AV de segundo grado en 1972 en el Am. J. Cardiol. saco un buen artículo con criterios para el diagnóstico diferencial entre los sub-tipos I y II del BAV de segundo grado.

A propósito del BAV de tercer grado, recordar los dueños de gatos que estos felinos también padecen de esta patologia y aquí le dejo el link al artículo.

Saludos y buen fin de semana.

Caso clínico 6: 004 Licencia para matar

Paciente mujer de 70 años que acude con cita a nuestra consulta por disnea de 15 dias de evolución a moderados esfuerzos (tras caminar 20 minutos), sin dolor. La enviamos a sala de curas tras palpar un pulso de 40 latidos por minutos y allí las constantes son las siguientes TA: 144/66 mmhg, Fc: 37, Sat O2 aire ambiente 96 %, BMT de 102, con un pulso bastante saltón para nuestro gusto por lo que le pedimos a la enfermera que nos realize un ECG de nuestra paciente.

En cuanto a los antecedentes personales es HTA desde hace 10 años como FRCV, y esta en tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg/24 hs. IQ anexo-histerectomia en 1998. Presenta un índice de Barthel de 100.

A exploración física la auscultación pulmonar: MVC, sin crepitantes, AC: RCR, sin soplos, ABD: Anodino, EEII: sin edemas

y el ECG es el siguiente:

Les propongo describir el electrocardiograma, plantear un diagnóstico y conducta a seguir con nuestra paciente. Animaros y mojaros que el agua moja y el sol seca. Agur desde la consulta.

PD: No!!!! En la historia clinica electrónica y de papel no tenemos una descripcion de ECG previo…..

Respuesta a caso clínico 5: El muro de Adriano

Hola nuevamente…..con 3 semanas de retraso (por lo cual pido disculpas!!!!) les doy la solución del caso clinico 5: El muro de Adriano, en cuanto al título del caso me inspiro el muro en UK mandado a construir por el emperador Adriano (el mismo que sale en la pelicula La legión del Aguila) y luego que lo lean entenderán la relación con nuestro caso……aquí les dejo el enlace para que disfruten, es breve.

ECG: Rs a 100lpm, PR 160 mseg, eje -60, BCRIHH con alteraciones secundarias de la repolarización

En cuanto a las Rx hay cardiomegalia, hilios ingurgitados de patrón vascular con congestión parenquimatosa pulmonar. Derrame pleural izquierdo y posterior con pinzamiento de seno costo-frenico derecho.

Se trata de un paciente varon de 73 años HTA y DLP como FRCV que acude a Urgencias por Insuficiencia Cardiaca de debut y en el ECG muestra un BCRIHH no conocido previamente. Se decide ingreso para tratamiento y estudio, se realiza un eco cardio que muestra una dialtación moderada de AI+dilatación severa e hipertrofia de VI con disfunción segmentaria. Hipocinesia severa de pared inferior, lateral y antero-apical con FE 41 %. Mitral y Aórtica muy calcificadas, esta última con apertura restringida. Cavidades derechas normales. Tras estos hallazgos se realiza un Cateterismo que muestra enfermedad de 3 vasos…… Vamos, que el paciente es presentado en sesión medico-quirurgica y termina en quirófano para sustitución de valvula aórtica por prótesis biológica y triple By-pass.

Hasta el próximo caso, saludos desde CS Calvià, Mallorca.

Caso clínico 5: El muro de Adriano

Desde San Sebastián-Donostia, País Vasco, donde estaré rotando un mes por el 061, les presento nuestro nuevo caso de la semana.

Motivo de consulta: Disnea

Enfermedad actual: Varón de 73 años que presenta desde hace 2 meses disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No dolor torácico, ni palpitaciones. Esta madrugada se despierta con sensación disneica e intolerancia al decubito con sensación de opresión epigástrica y precordial, que ha persistido por varias horas.

Constantes en urgencias: TA 129/65 mmhg, Fc 90x, SatO2 93 %, FR 16, T 36,2 C

Antecedentes personales: Sin alergias a medicamentos conocidas, DM tipo 2 en tratamiento desde hace 8 años, obesidad, dislipemia en tratamiento, no es HTA, ex-fumador con DTA de 40 paq/año. Enolismo leve, posible SAOS (sin estudio polisomnográfico), desprendimiento de retina en ojo derecho en 2003 que requirió láser.

Situación basal: autónomo, clase funcional I NYHA (camina 5 km diarios). No ortopnea habitual, no disnea paroxística nocturna.

Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg/24 hs, glimepirida 4 mg/24 hs, adiro 100 mg/24 hs, Torasemida 10 mg/24 hs, Metformina 850 mg/8 hs, Simvastatina 40 mg/24 hs.

Exploración física: No IY ni RHY, no soplos carotideos, ACR: ruidos cardíacos apagados, soplo sistólico 3/6 en 4 focos con segundo ruido conservado, buena entrada de aire bilateral con crepitantes bibasales, Abdomen: blando y depresible, indoloro a la palpación profunda, ruidos hidroaereos presentes, no masas ni megalias, no defensa ni circulación colateral, Vascular: pulsos pedios y radiales presentes, edemas con fóvea hasta rodilla.

Pruebas complementarias:

  • Hemograma: Leucos 8.090/mcl (N 4.730, L 2.570), Htes M/μL, Hb 15.1 g/dl, Hto 42.7%, plaq 162.000
  • Coagulación: INR 1.05, TP 87 %
  • Bioquímica: gluc 258 mg/dL, Urea 34 mg/dL, Creat 1.03 mg/dL, Na 137 mmol/L, K 4.0 mmol/L, Prot T 72.2 g/L, TI 0.11 ng/ml, CPK 88 U/L, amilasa 49 UI/L, BiT 0.7 mg/dL
  • Gasometria arterial: Ph 7.42, pO2 74.1 mmHg, pCO2 32.7 mmHg, HCO3 20.8 mmol/l
  • ECG: sin dolor y que es el siguiente….
  • Rx tórax AP y Perfil: que son las siguientes….

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Les propongo describir el ECG y las radiografias, dar una orientación diagnostica inicial y como manejarían este paciente. Animaos a mojaros, Agur.

Respuesta a caso clínico 2: Disnea

Con esta nueva entrada damos la respuesta al caso clinico 2: Disnea. Muy bien Fernando, Bernardino, Alex y Rosmary!! Os felicito a todos y gracias por participar. En cuanto a los diagnósticos diferenciales:

1 Una obstrucción bronquial aguda/crónica agudizada es una posibilidad dudosa, auscultación normal, sin fiebre y un hemograma que no apoya una infección en curso.

2 Un origen cardiaco (EAP, IC descompensada) no es claro, los edemas son crónicos y esos crepitantes podían estar ahí desde hacia tiempo, la tos era sin expectoración espumosa y carecía de antecedentes cardiacos.

3 Una embolia pulmonar era una probabilidad alta por dos síntomas frecuentes como la disnea y la tos, la TVP previa, la taquicardia, taquipnea, los edemas de extremidades inferiores, la edad, una PO2 baja (como valor diagnóstico complementario, pues puede ser normal hasta en el 10-15% de los casos) y con un dímero D que confirmaba nuestra sospecha. Solicitamos un Angio TAC como prueba diagnóstica complementaria el cual fue informado como TEP masivo y bilateral.

El ECG lo habéis descrito todos muy bien, no tiene el patrón de McQuinn y White: S1Q3T3 completo (no siempre lo tenemos todo!, esto es medicina), tenemos un bloqueo de rama derecha y una desviación del eje a la derecha con una taquicardia sinusal.

El paciente fue ingresado y se le pautó tratamiento inicial con Enoxaparina 1 mg/kg/12 hs con buena evolución y luego con Acenocumarol según pauta del Banco de sangre. Durante el ingreso se le solicitó una EcoTT que informó una función de VI conservada con FE 75 %.

Para todos aquellos que les interese aquí les dejo un enlace a la SEMI sobre Enfermedad tromboembólica venosa.

Saludos a todos y hasta el siguiente caso.

Respuesta a Caso clinico 1: Eros y Tanatos

Para empezar muchas gracias por los comentarios, vemos que estais todos muy encaminados. Vamos a dar respuesta al caso clínico 1 ….

Descripción ECG: En el ECG se objetiva QS más lesión subepicárdica de V2 a V6, I y aVL y lesión subepicárdica inferior.
Iniciamos Nitroglicerina, AAS 300, Plavix 300, cloruro mórfico y nitroglicerina en perfusión continua, sin acabar de ceder los síntomas.
Se solicita ICP primaria y analitica.
Hemograma y Bioquimica: leucos 16140 (N 12300, L 2600), Hb 15.1 g/dl, plaq 263000, gluc 157, Urea 29, creat 0.93, Na 136, K 4.2, CPK 435, CPK MB 50, TI 51.61
Coagulacion: TP 100 %, INR 0,96

Coronariografia:
-Arteria descendente anterior media ocluida con flujo TIMI 0 y sin circulación colateral
-Arteria circunfleja y obtusa marginal sin lesiones significativas
-Arteria coronaria derecha desarrollada y dominante sin lesiones significativas.
Eco-cardio: Depresión moderada de la función ventricular izquierda FEVI:38%. Acinesia anterolateral y apical. no IM. presión telediastólcia elevada.

Se realiza ICP primaria (dentro de las 12 primeras horas de los síntomas) a la DA media con balón e implante de 2 stent recubiertos a la DA media con buen resultado angiográfico y flujo final TIMI 3. No tiene complicaciones inmediatas. El paciente sube a UCI con buena evolución.

Diagnóstico:
IAM anterior Killip II.
Miocardiopatía isquémica de debut.

Tratamiento al alta:

AAS 100 mg 0-1-0

Plavix 75 mg 0-1-0

Atorvastatina 20 mg 1-0-0

Pantoprazol 40 mg 1-0-0

Enalapril 5 mg 1-0-1

Torasemida 5 mg 1-0-0

Eplerenona 25 mg 1-0-0

Carvedilol 6.25 mg 1-0-1

CFN si dolor

Cita en consultas externas de Cardiologia en 2 meses

Comprendo el IECA, la doble antiagregación, el B-bloqueante, la Atorvastatina (y no la simvastatina), pero ¿y el pantoprazol…?

En cuanto a la justificación de la doble antiagregación, podeis leer esta entrada de El Comprimido. Y la dosis total acumulada (paquetes/año) son los paquetes/dia multiplicados por la cantidad de años que ha fumado. En cuanto a Eros (dios griego del amor) y Tanatos (dios griego de la muerte) ya fueron comentados por nuestro editor en jefe Dr. Oliva.

Caso clinico 1: Eros y Tanatos

A imagen de nuestros colegas de Piedrabuena, Rafalafena o Fierabrás, comenzamos hoy a publicar una serie de casos clínicos que deseamos os resulten útiles. Publicaremos el caso los lunes, os dejaremos 3 días de reflexión y os daremos la respuesta comentada los jueves. Se va a encargar de ello nuestro R3 de MF Juan Ignacio Guerra. Os dejo con él.
Paciente de 45 años que acude a urgencias a las 1100 hs por presentar, desde la 0100 hs de la madrugada en el contexto de actividad sexual, dolor centro-torácico opresivo, con irradiación a cara interna del brazo izquierdo, de intensidad moderada que no ha cedido en toda la noche, incluyendo un ibuprofeno 600 mg esta mañana. Acude a urgencias de este hospital por su cuenta por persistencia de los síntomas. Refiere un dolor similar de pocos minutos de duración, autolimitado el día anterrior por la mañana mientras conducía.
AP: no alergias medicamentosas, no HTA, no DM, no DLP, fumador de 30 cigarrillos diarios por 30 años, antecedente familiar de CI (padre con IAM a los 64 años), no otras enfermedades medicas ni quirúrgicas. No toma tratamiento habitual.
EF: Neurologico sin focalidades, dentadura protesica, cardio-respiratorio no IY, no soplos carotideos, TCR sin soplos audibles ni roce, eupneico, sin disnea ni crepitantes. abdominal anodino, renal anodino, extremidades con pulsos conservados y simétricos sin edemas.
Se realiza por protocolo ECG a las 1115 hs y es el siguiente.
Les propongo describir el electro y proponer conductas/pruebas complementarias a realizar con nuestro paciente.
PD: ¿Recuerdan como calcular la dosis total acumulada de este fumador? ¿Que relacion hay entre Eros y Tanatos?