Motivo de consulta: Mujer de 31 años que acude a urgencias remitida por su médico de familia por tos, fiebre e hipofonesis en base izquierda.
Antecedentes personales y patológicos: no alergias conocidas, ex fumadora desde hace 3 años (DTA 6 paquetes/año). No enolismo. No ingresos hospitalarios ni intervenciones quirúrgicas de interés.
Tratamiento habitual: Anticonceptivos orales
Situación basal: IABVD, no disnea habitual, vive con sus padres y una hermana. Trabaja de profesora, tiene un gato en casa (es muy mimosa con él). Hace 3 semanas retorno de viaje por Italia.
Constantes en urgencias: T 39.6ºC, FC 130x, TA 89/54, Sat (Fio2 0.21) 96%, FR 24x, peso 55 Kg
Enfermedad actual: Nos refiere un cuadro de 3-4 días de evolución caracterizado por tos con expectoración blanquecina en su inicio y verdosa desde hoy, con fiebre de 39.9ºC en el domicilio. Acompañado de dolor de características pleuríticas en zona interescapular y disnea. Hace 24 hs presentado vómitos alimentarios sin restos hemáticos, con tolerancia oral a líquidos y hábito deposicional más blando del habitual. Nos comenta que hace 3 semanas presento una infección del tracto urinario que fue tratada con fosfomicina.
Exploración física: Regular estado general, habla de corrido sin poder acabar todas las frases para realizar respiraciones profundas. Neurológico: consciente y orientada en las tres esferas, resto normal. Auscultación cardiorespiratoria: taquicárdica, sin soplos, hipofonesis en base izquierda y resto normal. Abdomen: Blando y depresible, indoloro, sin megalias ni masas, no signos de irritación peritoneal. Vascular: pulsos pedios y radiales presentes y simétricos, no edemas.
Pruebas complementarias:
- Laboratorio: leucocitos 19.560 (N 19.200, L 300), Hb 11.9 g/dl, Hto 35.3%, plaq 247.000
- Coagulación: TP 67%, INR 1.22
- Bioquímica: gluc 103, urea 45, creat 1.93, Na 132, K 3.9, Bilirrubina T. 3.4 (directa 0.5), ALT 7, GammaGT 10
- Gasometria arterial (FIo2 0.21): Ph 7.42, Po2 70, Pco2 27, HcO3- 17.5
- ECG: Taquicardia sinusal 130, qrs estrecho
Rx tórax…que es la siguiente:
Muy bien, hasta aquí los datos…..os propongo primero describir la Rx (lo que ven y si pediríais adicionales, como lo confirmaríais que sé de alguien que hizo un intensivo en Radiología), ofrecer una aproximación diagnóstica, alguna/as pruebas adicionales que solicitarías y que tratamiento inicial propondríais.
Por ser esta una semana atípica la respuesta sera en una nueva entrada el martes 26/4 a las 08 hs….
Agur y animaos a mojaros un poco.
Docencia Calvià 
Rx: ICT conservado con hilios posición normal, el derecho aparece más congestivo. Imagen de patrón mixto en LII que queda más clara en el perfil como proceso retrocardíaco.
Mirando solo esto,+ la fiebre y la leucocitosis —-> NAC
Pero aparece una coagulación tocada con una bilirrubinemia a expensas de indirecta (hemolisis?), con enzimas hepáticas normales. I. renal que, sospecho, no será preexistente. Síntomas digestivos (vómitos)
1º Ingresar para trtto. Solicitaría hemocultivos, Ag legionella y neumococco en orina.
2º Cobertura atb amplio espectro con amoxi/clav 1 g/8 + azitro 500/24
3º Sospecha diagnóstica: Pareciera ser un proceso pulmonar con afectación sistémica (hemolisis + I. renal, + sintomas digestivos) El gato aparece como actor invitado….¿Neumonia por neumococco?.
Buen caso. La proxima semana Viletanos debuta con los casos clínicos!!!!
Me voy a mojar y a equivocarme. El aumento de densidad no borra silueta cardiaca, lo que induce a pensar en un origen extrapulmonar. ¿Puede ser una esplenomegalia? ¿Se podría hacer un TAC torácico?
Si es así, y si no fuera por la ausencia de linfocitos, te preguntaría por la garganta y adenopatías. Aunque seguro que el título lo has puesto para despistar.
Bueno, yo me voy a mojar pues estamos en confianza!!
En la Rx torax un aumento de densidad del LII que con el cuadro clínico de la paciente lo primero que pienso es en una neumonía.
La paciente está bastante afectada, hipotensa, taquicárdica, taquipneica refieriendo fiebre alta en casa (> 39º)..signos de respuesta inflamatoria sistémica
Entre los síntomas la paciente refiere también vómitos y diarrea (Legionella entre los agentes etiológicos diferenciales??) y en la analítica hay leucocitosis con desviación, anemia, alteractión del Quick, aumento de la urea y creatinina (IRA), hiponatremia e hiperbilirrubinemia indirecta (Hemólisis)
Con todo ésto, o bien la paciente tiene una NAC bien sea por Neumococo o Legionella grave con signos de sepsis???
Otra posibilidad que estaba pensando considerando el título del caso y al enfatizar que la paciente es muy mimosa con su gato la posibilidad una coxiella burnetti?? no se si es muy descabellado
Yo le pediría ácido láctico, LDH y haptoglobina, hemocultivos + cultivo esputo y antígeno legionella + neumococo en orina como inicio
Cubriría de forma empírica con 1 gramo de Amoxi/clavulánico EV + Azitro EV
Bueno, ya nos dirás
Un abrazo
En primera instancia lo sensato en base a clinica+epidemiolodia+hallazgos de laboratorio y rx, es pensar en un proceso neumónico (Neumonía atípica), por lo que estaría justificado iniciar Antibioterapia empírica cubriendo gérmenes atípicos, hemocultivos y antigenuria de legionella y neumococo en orina.
Respecto a la decripción de la Rx: Sería un partrón intesticial con lesión opaca en base izda con velamiento del SCF y signo de silueta neg (localización posterior) sujestiva de condensacion neumónica vs atelectasia.
Aunque el antec de ACO + Viaje reciente en avíon: No se puede descartar un TEP+ (infarto pulmonar) por lo que pediría según grado de sospecha un Dímero-D
Pero como siempre no hay nada como ver la cara del paciente.
Un saludo.
La respuesta al caso clínico 3: El beso de Bastet en https://docenciacalvia.wordpress.com/2011/04/26/respuesta-a-caso-clinico-3-el-beso-de-bastet/
Saludos, y gracias a todos por participar. El lunes 2 de mayo caso clínico 4: El muro de Adriano