A imagen de nuestros colegas de Piedrabuena, Rafalafena o Fierabrás, comenzamos hoy a publicar una serie de casos clínicos que deseamos os resulten útiles. Publicaremos el caso los lunes, os dejaremos 3 días de reflexión y os daremos la respuesta comentada los jueves. Se va a encargar de ello nuestro R3 de MF Juan Ignacio Guerra. Os dejo con él.
Paciente de 45 años que acude a urgencias a las 1100 hs por presentar, desde la 0100 hs de la madrugada en el contexto de actividad sexual, dolor centro-torácico opresivo, con irradiación a cara interna del brazo izquierdo, de intensidad moderada que no ha cedido en toda la noche, incluyendo un ibuprofeno 600 mg esta mañana. Acude a urgencias de este hospital por su cuenta por persistencia de los síntomas. Refiere un dolor similar de pocos minutos de duración, autolimitado el día anterrior por la mañana mientras conducía.
AP: no alergias medicamentosas, no HTA, no DM, no DLP, fumador de 30 cigarrillos diarios por 30 años, antecedente familiar de CI (padre con IAM a los 64 años), no otras enfermedades medicas ni quirúrgicas. No toma tratamiento habitual.
EF: Neurologico sin focalidades, dentadura protesica, cardio-respiratorio no IY, no soplos carotideos, TCR sin soplos audibles ni roce, eupneico, sin disnea ni crepitantes. abdominal anodino, renal anodino, extremidades con pulsos conservados y simétricos sin edemas.
Se realiza por protocolo ECG a las 1115 hs y es el siguiente.
Les propongo describir el electro y proponer conductas/pruebas complementarias a realizar con nuestro paciente.
PD: ¿Recuerdan como calcular la dosis total acumulada de este fumador? ¿Que relacion hay entre Eros y Tanatos?
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Docencia Calvià 
Lo primero que haría es valorar su estabilidad hemodinámica a través de TA, realizar una monitorización contínua y tener un desfibrilador a mano, a pesar de haber transcurrido unas 10 h del dolor. Tenemos clínica y electrocardiográficamente un IAM con elevación del ST. Realizar seriación con enzimas cardiacas, especialmente troponinas y CPK. AAsalicílico dosis entre 100-300 mg si no hay intolerancia. Como no hay riesgo de sangrado administrar clopidogrel 300 mg dosis de carga. Administrar nitroglicerina sublingual para intentar que desaparezca el dolor siempre que la TAS esté por encima de 90. Si persiste dolor y tensiones arteriales mayores a 90 de sistólica poner perfusión de solinitrina. Tratamiento de arrítmias cardiacas si aparecen. Traslado a UCI
Juan Ignacio, nos han pillado en orsay; faltan las constantes 😉
Creo que José Luis lo ha clavado pero ¿cúal sería la actitud si ese paciente llega a un PAC de atención primaria en lugar de a un hospital?
Eros es la pulsión de la vida (el amor, el sexo) y Tanatos la muerte, hermana gemela del sueño. Hacer y deshacer, crear y destruir…
TA: 160/100, FC: 97x, Sat O2: 98 %, FR: 20
Mea culpa, las constantes son lo primero que vemos junto con el paciente. El paciente llega hemodinamicamente estable, caminando por su propio medio.
Lo siento.
Yo no lo sentiría. ¿Quién no se ha olvidado de las constantes al contarle un caso a un adjunto? ;D
Estoy de acuerdo con la entrada del Dr. Arranz salvo en dos aspectos:
.-Para control del dolor si falla la nitro, utilizaria morfico.
.-Clopidogrel?. Este paciente no es susceptible de revascularizacion.
Nos recordaba Bernardino que calculásemos la cantidad de tabaco acumulado. Me permito dar una pista: En Med Clin (Barc). 2006;126:119. (http://www.jano.es/revistas/ctl_servlet?_f=7264&articuloid=13083888&revistaid=2)
Así que a calcular lo que nos piden!!!
Un abrazo desde Piedrabuena.
Desde un PAC:
. monitorizar, y canalizar una vía con llave de tres pasos, O2 (ahora discutida)
. media aspirina, solinitrina con control tensional, si no cede el dolor, dos pufs más de solinitrina y si no cede, morfina (una ampolla en 9 cc de suero fisiológico, y poner 3 cc de esa dilución, repetir dosis si el dolor no cede y no se hipotensa).
. hacer una estracción de sangre para tener datos ya de enzimas desde inicio.
. Solicitar la ambulancia medicalizada
De acuerdo con Fernando, creo que no es subsidiario de revascularización por el tiempo de evolución
Hola, Enhorabuena por la iniciativa que como siempre a los que me apunto y finalmente es lo que nos interesa a los residentes.
ECG: RS a 95lpm, elevacion del ST en II, III y AVF asi como amputacion de la onda r y elevacion del ST «en lomo de delfin» de V2 a V5
por lo junto a la clínica del paciente sugiere IAM extenso evolucianado.
Actitud en PAC: M-O-N-A
Monotorización continua mediante palas de monitor: de entrada , cada 5min o si cambios: DT, etc. Canalización de via EV
Si dolor/ansiedad: cloruro mórfico esta CI en IAM por lo que si dolor Meperidina o tramadol
O2 sólo si hipoxemia o StO2<95%
si dolor coronario cafinitrina sl si no hay CI
AAS entre 100-300mg.
Otros según necesidad:
Omeprazol para evitar gastropatía por estrés
Antihipertensivos: captopril
Ansiolíticos: Diazepam
Avisar a SAMU para traslado de paciente a centro hospitalario más próximo.
Un saludo.
Gracias por los comentarios…. Mañana viernes a las 08 hs solución.