Top 10

¿Nada que leer el puente? Nuestra R4 de MFyC Marina Ortuño nos trae un interesante recopilatorio publicado originalmente en la revista Canadian Family Physician con los diagnósticos diferenciales de diez de los síntomas más frecuentes en la consulta de atención primaria: tos, cansancio, dolor lumbar, fiebre, disnea, dolor abdominal generalizado, cefalea, vértigo, dolor torácico y edemas. Disponible haciendo clic en la imagen.

Vengo a que me miren el colesterol

En esta época de crisis económica, más que nunca, hay que valorar la eficiencia de nuestras actuaciones, ya que la mejora de la misma es el mejor ajuste posible.

A pesar de que según el PAPPS, el cribado para la hipercolesterolemia debe ser entre 5 y 6 años, la realidad es que la demanda por parte de los pacientes es superior. Puede ser por costumbre en la realización de revisiones de empresa con esa periodicidad, importancia excesiva dada por parte de ellos mismos al tema junto a los medios de comunicación, o rutinas erróneas de los propios profesionales.

Para el caso de prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, según los protocolos vigentes en nuestro medio, en pacientes con RCV > 10% se debe realizar una analítica trimestral hasta alcanzar el objetivo de control, y luego semestral.  Para los de RCV < 10%, analítica anual. Para los que inician tratamiento farmacológico, se realizará determinación cada 3 meses hasta alcanzar el objetivo y luego cada 6-12 meses según su RCV.

Eso no es lo que piensan los autores de un estudio publicado el pasado año en el British Journal of  General Practice: The rise of colesterol testing: how much is unnecessary?Br J Gen Pract. 2011 February 1; 61(583): e81–e88 (doi:  10.3399/bjgp11X556245)

En él, siguen la evolución de las analíticas realizadas en los últimos 20 años en la región de Oxfordshire y su variación en el tiempo. El número total en ese periodo aumentó unas 15 veces. Además entre un 42% y un 79% de los test realizados en los últimos años, pudieran considerarse innecesarios. El rango lo marcan entre la realización de uno cada tres años si se ha alcanzado el objetivo, con o sin tratamiento farmacológico, y uno anual si no se ha alcanzado el objetivo. No más. La monitorización más frecuente, según dicen, puede reflejar más errores en la medición que no cambios reales, los cuales no se detectarían en pacientes cumplidores hasta los 4 años. También, para una correcta valoración de los resultados analíticos hay que tener en cuenta que la no cumplimentación de los tratamientos con estatinas puede llegar al 25%. Este estudio tiene varias limitaciones, entre ellas las de no conocer si los test solicitados eran para monitorización o diagnóstico, o también no diferenciar los pacientes en tratamiento farmacológico de los que no.

Recordamos también que las guías NICE marcan una tendencia similar respecto a las analíticas. No considera que haya objetivos de tratamiento de niveles de colesterol total o de LDL para el caso de la prevención primaria y pacientes tratados con estatinas. Para estas guías, una vez que una persona ha iniciado tratamiento con estatinas para prevención primaria, el repetir determinaciones analíticas no es estrictamente necesario. En los casos de prevención primaria y alto riesgo, aconsejan prescribir 40 mg de simvastatina, control de la función hepática a los 3 meses, y 1 año, y no hacer otras determinaciones a no ser que esté indicado clínicamente.

José E. Romero (tutor MFyC)

Ane Marie Tataru (R1 MFyC)

Tuits para el fin de semana S02E05

Más puntuales que las prometidas lluvias, vuelven con la primavera nuestros tuits favoritos.

El Lancet avisa de la aparición de una nueva guía para el cribado de cáncer de colon advirtiendo tanto de las ventajas del cribado como de los inconvenientes del su exceso.
https://twitter.com/#!/TheLancet/status/181743617164054528

Desde la Dirección Asistencial del área Oeste de Madrid nos avisan de un metanálisis de los inhibidores DPP-4. Parece que en Madrid sí interesa el URM.

https://twitter.com/#!/FarmaciaOesteAP/status/182377381607124992

Elena Muñoz avisa desde Menorca de la segunda entrega sobre videograbación como herramienta de aprendizaje. La primera la tenéis también en el blog de la unidad docente de MFyC de Menorca.
https://twitter.com/#!/munozseco/status/182403970428440577

La que también sigue activa aunque ahora desde lejos (Madrid 1- Baleares 0) es Cecilia Calvo. Mientras esperamos su vuelta a la blogosfera, nos conformamos con sus tuits. Nos recuerda que es posible mejorar la prescripción de antibióticos en atención primaria.
https://twitter.com/#!/cecilicp/status/182555583721914370

Salvador Casado (¿quién si no?) nos informa de que la revolución en medicina de familia ha comenzado. Dice que ha sido en California, pero sospechamos que también hay barricadas en Collado Villalba. Por cierto, hoy disfrutamos de él en Mallorca. Estamos cada vez más cerca del Nobel.
https://twitter.com/#!/doctorcasado/status/182756787420790785

El AAS puede tener efectos preventivos contra el cáncer. Otro de nuestros clásicos, Carlos Oropesa, nos resume la evidencia.

https://twitter.com/#!/rincondesisifo/status/182918552125313024

Javier Padilla pone la nota tragicómica con su visión irónica, descarnada y real de algunas actitudes.

https://twitter.com/#!/javierpadillab/status/182928090572406784

Y vale ya de letras, que para letras, Javier Krahe.

Lecturas para el fin de semana (10)

Una historia. Érase una vez una farmacéutica muy preocupada por el uso racional del medicamento que no sólo editaba una revista que prometía:

Publicación del Servicio de Salud de las Illes Balears, de información farmacoterapéutica, creada el año 2004, dirigida a profesionales sanitarios para facilitar información objetiva e independente que contribuya al Uso Racional del Medicamento. Elaborada por un comité multidisciplinar en el que participan profesionales sanitarios del Servicio de Salud de las Illes Balears. La información publicada en El Comprimido pretende ser clara y sintética, práctica y orientada a las demandas de los profesionales, fiable, actualizada y referenciada.

si no que además, por su cuenta y esfuerzo, mantenía un blog que usaba para canalizar toda la información que su amor por su trabajo le hacía llegar. En poco tiempo se convirtió en aliado no sólo de sus compañeros que habitaban la misma roca, si no también de muchos (200 diarios, cuentan las crónicas) forasteros ultramarinos. Sucedió que un día se le ocurrió cruzar los últimos estudios sobre la eficacia de un grupo de fármacos cuyonombrenosepuedenombrar y el gasto que suponían en la roca. Las conclusiones que sacaba eran claras y nadie de los que las leyeron quedó sorprendido. No hacía más que repetir lo que otros se habían ocupado de demostrar, por ejemplo:

Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis

y de comentar siguiendo, sorprendentemente, la misma línea

http://www.iiss.es/gcs/gestion46.pdf  (pág 135)

No sabemos que sucedió en el tiempo posterior en sitios que los editores de este blog no suelen pisar. El caso es que llegó un día en que alguien, no contento con los niveles de evidencia existentes, decidió que por encima del nivel 1a debía de haber un 1 absoluto: la recomendación del jefe. Para demostrarlo, envió una carta a los habitantes de la roca que causó inmediato revuelo dentro y fuera.

http://rafabravo.wordpress.com/2012/01/06/increible-pero-cierto/

http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2012/01/malos-tiempos-para-la-informacion.html

http://elrincondesisifo.wordpress.com/2012/01/10/nosotros-tambien-somos-el-comprimido/

http://www.hemosleido.es/?p=1199

http://www.nogracias.eu/2012/01/07/requiem-por-el-comprimido/

http://www.sbmfic.org/?option=com_content&id=10138

Un grupo de ultramar conocido por su afición desmedida a la evidencia, emitió un informe sobre el tema:

Lugar en terapéutica de los fármacos cuyonombrenosepuedenombrar para el tratamiento de la 

que concluía:

Los resultados de los ensayos clínicos publicados sobre los fármacos cuyonombrenosepuedenombrar en el tratamiento de la … indican que, comparados con placebo, no mejoran el curso de la enfermedad.
Se conocen de manera imprecisa sus efectos adversos y la posibilidad de que intervengan en interacciones farmacológicas. La prescripción de alguno de estos medicamentos genera gastos injustificados para el paciente y para el sistema de salud y contribuye a complicar la terapia con el consiguiente incremento del riesgo de mala observancia de la medicación eficaz.

Nosotros, como blog docente, no quitamos ni ponemos rey en esta historia. Somos partidarios del aprendizaje basado en problemas y creemos que, con los enlaces facilitados, cualquier residente debe ser capaz de sacar sus propias conclusiones. Por si alguno se anima, en Redcaspe y en el CEBM de la Universidad de Oxford encontrará herramientas para una revisión sistemática del tema.

Por cierto, la farmacéutica ha perdido su trabajo y algunas cabezas han rodado. No, queridos niños, no hay moraleja.

Para terminar, una oportunidad para la poesía. Petisme bailando en campos minados desde 1995.

Reservado para pediatría: Dermatitis atópica

Nuestra tutora de pediatría Rocío Casado nos deja tres apuntes sobre dermatitis atópica, uno de los problemas dermatológicos más prevalentes en la infancia. Una sesión y dos artículos, uno sobre el manejo general (tratamiento farmacológico, educación, evitación de desencadenantes y cuidado cutáneo) de la enfermedad y otro sobre el tratamiento farmacológico escalonado (disponible, si os interesa, vía email).

Lecturas para el fin de semana (9)

Uno de los temas más queridos en este blog y en nuestra pequeña comunidad docente es el antiguamente conocido como uso racional del medicamento. La fiebre medicamentosa se ha convertido en una pandemia favorecida por una errónea percepción por nuestra parte de lo que desea el paciente, las campañas publicitarias mal disimuladas como campañas sensibilizadoras y jaleadas sin criterio por los medios de comunicación, y el poderío de la industria que busca colocar sus productos.

Gracias a la lista de correo MEDFAM-APS y a Enrique Gavilán, conocimos este verano la publicación en el Archives of Internal Medicine de un artículo titulado Principles of Conservative Prescribing. En él los autores nos ofrecían 24 consejos para conseguir que nuestra prescripción fuese más segura, juiciosa y apropiada. Y lo hacían no sólo basándose en el sentido común, si no en 130 referencias en las que se demuestra la eficacia de esas medidas.

El lunes pasado, Rafael Bravo Toledo (Médico de Familia), Cecilia Calvo Pita (Farmacéutica), Carlos Fernández Oropesa (Farmacéutico de Atención Primaria), Enrique Gavilán Moral (Médico de Familia) y Asunción Rosado López (Médica de Familia) lanzaron una iniciativa llamada Prescripción Prudente mediante la cual y con la ayuda de un numeroso grupo de colaboradores nos han comenzado a desgranar, comentar y profundizar en los consejos que nos daba el artículo inicial. Nos produce especial alegría y confianza la presencia de Cecilia Calvo (nuestra farmacéutica favorita y lideresa de El Comprimido) entre los impulsores del proyecto, y la de Txema Coll (médico de familia menorquín) y Pascual Lozano (cirujano vascular de Son Espases) entre los colaboradores.

Para que tengáis lectura en este fin de semana prenavideño sobre este interesante y espinoso tema, os dejamos:

– el enlace a Prescripción Prudente. Entradas diarias hasta el 22 de diciembre. Directo al reader.

– el artículo original Principles of Conservative Prescribing

– el artículo que Cecilia Calvo nos regaló sobre la buena prescripción

– un número especial de FMC sobre “Criterios para una buena prescripción y prevención de los efectos adversos de los medicamentos” (hay que estar suscrito)

– un artículo del último número de Australian Prescriber sobre la cascada prescriptora (un fármaco produce un efecto adverso que a su vez se trata con otro fármaco que a su vez…)

Buen fin de semana y, si no nos leemos, felices fiestas. Os dejo con Más Birras (¡menos héroes!) que desde mi barrio de Casablanca crearon una de las canciones que marcó mi juventud.

PS: un llamamiento. Uno de los creadores del proyecto Prescripción Prudente sigue, a estas alturas, bloqueando nuestra cuenta de Twitter @docenciacalvia de forma que impide que le sigamos en dicha red social. Lo hemos intentado en varias ocasiones porque creemos que es un referente en la medicina de familia y el internet sanitario español, dejando aparte las opiniones personales y discrepancias que él y el editor de este blog mantengan. La cuenta de Twitter está creada con la intención de animar a nuestros compañeros a iniciarse en ella y para que puedan seguir los interesantes recursos que ofrece. Esperamos que reconsidere su postura. (añadido 16/12 a las 11.45): el asunto anterior se ha solucionado. El día está siendo negro por otros motivos, así que una alegría nunca viene mal.

Recién traído de… Dermatología

De su rotación por dermatología, nuestro R2 de MFyC Mariano Seco nos trae material fresco. Os dejo con él.

– Web recomendada: dermoscopy.org

Es una página web italiana (en inglés) donde se brinda información teórica y práctica sobre dermatoscopía. Incluye atlas interactivo así como los diferentes patrones melanocíticos, cómo interpretarlos, comportamiento y metodologías diagnóstico-terapéuticas. Sería un interesante recurso de poder contar con dermoscopio en nuestras consultas de primaria. He visto que el tiempo que se demora el médico en la visualización de nevus u otras lesiones, es inferior aún a derivar el paciente a dermatología. La capacitación no implicaría complicaciones y nosotros en primaria no sólo solucionaríamos un aspecto que no está muy cubierto, sino que además, podríamos hacer seguimiento de aquellas lesiones displásicas que no requieren extracción inmediata si no tienen cambios. Lógico que el problema mayor es el costo del aparatito. Pero de obtenerlo, estoy seguro que esta página nos brindaría mucha ayuda.

– Artículo recomendado: Un nuevo enfoque sobre la dermatitis atópica: el papel de la disfunción de la barrera epidérmica y la inflamación subclínica. Danby SG, Cork M. DERMA 2010; 1:(2). September 2010 (registro gratuito)

Artículo de revisión en donde se hace hincapié en la interacción entre gen-gen / gen-medio ambiente como interrelacionados en la patogenia multifactorial de la dermatitis atópica. Se ha hallado un aumento de la actividad proteasa en el estrato córneo como mecanismo común por el cual los factores genéticos y medioambientales alteran la barrera epidérmica e inician la inflamación.

La barrera epidérmica defectuosa es el primer factor de desarrollo de Dermatitis Atópica y responsable de la pérdida de agua transepidérmica, todo esto en el contexto de un paciente que presenta mayor suceptibilidad a la penetración alérgena, característica de esta enfermedad. Si a esto sumamos una inflamación subclínica, se estarían dando condiciones para el desarrollo de recaídas. Las investigaciones actuales apuntan a demostrar que tratar la inflamación subclínica en estos pacientes, supondría prolongar la remisión entre brotes de dermatitis atópica. Pero este artículo apunta además a que sería una buena estrategia la reparación de la barrera epidérmica para evitar inflamación cutánea y con esto prevenir el desarrollo de la enfermedad o reducir su gravedad.

Simplificando: para el tratamiento del brote, damos los corticoesteroides tópicos, con muy buen resultado, y bien demostrado. Para evitar el brote, se dan cortis tópicos intermitentes e inhibidores de la calcineurina (p.e Tacrolimus) también tópicos. Pero los cortis, a largo plazo, terminan afectando la integridad de la barrera epidérmica, además que disminuyen la respuesta inflamatoria frente a S. aureus y ácaros (implicados en recidivas), hecho que el tacrolimus no produce. De aquí surge el planteamiento del artículo: ¿y si fortalecemos la epidermis en vez de centrarnos tanto en contener la inflamación sublíclínica? Este interrogante es el que queda abierto para futuros estudios.

¿Consejos sobre dermoscopios? ¿O dermatoscopios? ¿Opiniones sobre tacrolimus y similares? Comentarios abiertos.

Metformina en síndrome del ovario poliquístico

Aquí os dejo el comentario de este artículo que me ha parecido interesante, y el link del Pubmed para acceder al artículo original.

Metformina 2500mg/día en el tratamiento de mujeres obesas con síndrome del ovario poliquístico  y sus efectos sobre el peso, hormonas y perfil lipídico.

Entre un 5 y 10% de la mujeres en edad fértil tienen el  síndrome del ovario poliquístico (SOP), éste es la causa más común de infertilidad en el género femenino. El 65-70% de mujeres con SOP tienen insulino-resitencia y la mayoría de ellas son obesas o presentan sobrepeso, lo que empeora la insulino–resistencia. La insulina estimula la LH, dependiendo de la producción y secreción de andrógenos ovárica. Actúa también sobre el hígado inhibiendo la unión de las hormonas sexuales a la globulina, por lo que la hiperinsulinemia provoca la atresia folicular. La metformina es una biguanida de primera elección en el tratamiento de la diabetes tipo 2, que actúa por inhibición de la gluconeogénesis en el hígado e incrementando la sensibilidad periférica de la insulina. Algunas publicaciones han encontrado que la obesidad unida al SOP puede disminuir los efectos beneficiosos de la metformina dependiendo del grado de obesidad y de la dosis de metformina. De tal forma que las pacientes no obesas con SOP se benefician más del tratamiento que las pacientes obesas con dicho síndrome, sin embargo, estos beneficios podrían ser dosis-dependiente. Basándose en estos antecedentes se diseña el presente estudio para evaluar la eficacia y seguridad de la metformina en el tratamiento de mujeres obesas con SOP a dosis de 2500mg/día, y evaluar el efecto a esas dosis sobre el peso, las hormonas y el perfil lipídico.

Se estudiaron 69 mujeres de 20-35 años con SOP y definidas como obesas (IMC>30 y <37).El diagnóstico de SOP se hizo mediante los tres criterios de Rotterdam (2003).Las pacientes con perfil de hirsutismo se valoraron según los criterios de Ferriman y Gallway (positivo mayor a 8 puntos). Para establecer el diagnóstico de poliquistosis ovárica se realizó ecografía transvaginal, según el consenso de Rotterdam. Las pacientes no tenían antecedentes de haber tomado antidiabéticos orales, ni  hipolipemiantes y su función renal y hepática era normal.

Se excluyeron a aquellas pacientes con presencia de endocrinopatía (Sd.Cushing, DM, Trastornos tiroideos, hiperprolactinemia, déficit de 21-OH).

Las pacientes recibieron 2500mg/día de metformina durante 4 meses, con una dosis de inicio de 500mg/día que se fue incrementando progresivamente , durante 6 semanas, hasta llegar  a una dosis de 2500mg/día. Se advirtió a las pacientes que no modificaran sus hábitos dietéticos, ni en la actividad física durante el estudio.

En la primera visita se les media a las pacientes el IMC y el índice cintura/cadera. Se determinaron Lh, FSH, TSH, prolactina, 17-OH-progesterona en los días 2-6 del ciclo. También se determinaron (tras 12 horas de ayuno) la testosterona, testosterona libre, SHBG, niveles de insulina, DHEAS, glucosa en ayunas, LDH, HDL, LDL, Col tot y TG. Las determinaciones se realizaron antes del tratamiento y 4 meses después del mismo en los días 2-6 del ciclo menstrual.

El estudio se realizó en Tehran (Irán) en la University of Medical Sciences, esto implica que todas las mujeres en el estudio eran de raza árabe, lo que es una limitación a la hora de extrapolar el estudio a otras razas. Se trata de un estudio unicéntrico con una n demasiado pequeña, lo que constituye una factor de confusión en la población de referencia, conclusión a la que llegaron los propios investigadores.

Los resultados del estudio mostraron una reducción significante en el IMC, índice cintura/cadera y  niveles de LDL. Además se observó un incremento de los niveles de SHBG. Por tanto, se concluye que los efectos de la metformina sobre dichos parámetros son dosis dependientes.

Otros investigadores hayan que no existe efecto de la metformina en el IMC y el índice cintura/cadera. Es probable que la respuesta a la metformina sea dosis-dependiente. Harborne et al concluyeron que se dan mayores pérdidas de peso a mayores dosis de metformina, además encuentran que los efectos de la metformina sobre el IMC y el índice cintura/cadera son dosis dependientes.

Ciccone et al en su estudio encuentran cambios arterioescleróticos tempranos en pacientes con SOP y sobrepeso y responsabilizan de esto al exceso de peso corporal. Se encontró que de un 5-10% de pérdidas de peso  reduce la grasa central en un 30% y como resultado también mejoraba la sensibilidad a al insulina.

Elkind-Hirsch et al realizaron un estudio en el que comparaban el tratamiento de exenatida junto con metformina, frente a la metformina en monoterapia, obteniendo que la terapia combinada produce una mayor pérdida de peso y una mejora en la actividad hormonal y metabólica de las mujeres con SOP.

En conclusión, los resultados del presente estudio coinciden con la bibliografía publicada hasta el momento. Serían necesarios  más estudios, correctamente diseñados, multicéntricos y multinacionales, para poder obtener conclusiones extrapolables a la población mundial.

Tuits para el fin de semana S02E04

Sábado por la mañana. Haber dormido bien y una buena ducha te reconcilia con la vida. Desayuno, carrito de supermercado, limpieza, aurea mediocritas. Puede que el fin de semana te deje un hueco para la lectura o para tramar nuevos y fantásticos planes. Nuestras recomendaciones:

Cecilia, como te decían el otro día, todos somos contingentes, sólo El Comprimido y tú sois necesarios. Que conste. Aquí tenéis el enlace (para los suscritos)

Lapidario. Aquí os dejo enlaces a publicaciones de Levinson.

Un jueves por la tarde, una semana antes de la lotería.
http://twitter.com/anmagach/status/139785261948215296

Antonio Gallardo nos regala esta interesante publicación. Como él dice, ideal para revisión por pares tutor-residente.

¿Os sobra tiempo? Leed literatura. Benjamin Black ha publicado en castellano la última aventura del patólogo Quirke, En busca de April. Las entregas previas son imprescindibles.

Ved buena televisión. Tres palabras: Big Bang Theory.

Escuchad música. Haced caso a vuestra pareja. Si no la tenéis, salid a buscarla, debe de andar por ahí. Os dejo con una hermosa canción de Bob Dylan dedicada, casualidades de la vida, a la chica del país del norte que me acompaña.

Fenotipos EPOC

Nuestro tutor y miembro del Grup Respiratori de la SBMFiC Carlos Raduán nos envía esta colaboración.

Aquí os dejo un artículo breve pero claro de por dónde van a ir las nuevas guías de EPOC. Un tema del que ya hemos hablado y comentado en alguna sesión en el centro de salud, pero del cual vamos a oír hablar bastante debido a la Estrategia Balear de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011-2014, Y también porque están a punto de salir las nuevas guías GOLD y GESEPOC.

Nos habla de los FENOTIPOS: Formas clínicas de los pacientes con EPOC. Una ayuda para clasificar a los pacientes EPOC en subgrupos diferentes, tanto por su pronóstico como por su tratamiento

Nos distingue 3 fenotipos:

– Enfisema-hiperinsuflado: atrapamiento aéreo, disnea, bajo IMC.

– Overlap o mixto EPOC-asma: paciente con signos o síntomas de reversibilidad aumentada.

– Agudizador: dos o más exacerbaciones al año.

Espero que este artículo sea sólo un aperitivo y reciba más información en las Jornadas de Espirometría Balear que se celebran hoy