Buenos dias, hoy nos toca guardia en el hospital….
Motivo de consulta: Disnea
Enfermedad actual: Varón de 78 años que presenta disnea súbita, de 6 días de evolución, a moderados esfuerzos que se ha hecho a pequeños esfuerzos desde hoy por la mañana (no puede ir de su cama al baño sin que se fatigue). Afebril, nos refiere una ortopnea habitual de una almohada que no se ha incrementado. Refiere tos estos días sin expectoración. Trabaja habitualmente en el campo, camina unos 2/3 km diarios. Nunca había presentado esta clínica previamente.
Antecedentes personales: Ex fumador de 60 paq/año, hernia de hiato, desprendimiento de retina que fue tratado con fotocoagulación, criterios clínicos de EPOC (sin PFR), hernia discal dorsal, artrosis, trombosis venosa profunda ileofemoral izquierda con anticoagulación posterior por un año, tromboflebitis en 2009, melenas en 2009 (hemograma normal, gastroscopia y colonoscopia normales, salvo la hernia de hiato ya conocida), IQ: prótesis de cadera izquierda.
Tratamiento habitual: pantecta 40 mg 1-0-0, Durogesic 25 1/2-0-0 cada 72 hs
Constantes en urgencias: Fc 107x, TA 138/82 mmhg, T 35.5ºC, Sat 87 %, FR 26, impresiona estable hemodinámicamente, disneico y con tos.
Exámen físico: Neurológico: normal, Abdomen: normal, Auscultación Cardiorrespiratoria: soplo sistólico 1/6 en 4 focos, buena entrada de aire bilateral con crepitantes finos en ambas bases pulmonares, Vascular: pulsos pedios y radiales presentes, edemas en 2/3 inferiores de piernas (el paciente nos refiere que sus piernas no se han hinchado más de lo habitual, son así desde hace un par de años), aumento de diámetro de extremidad inferior izquierda (conocido desde el episodio de trombosis), resto anodino.
Pruebas complementarias: Rx torax en la que se aprecia una gran hernia de hiato, estando por lo demás normal. Gasometría arterial: Ph 7.41, Po2 65 mmHg, Pco2 39 mmHg, resto normal. Estamos pendientes de la analítica. El ECG es el siguiente:
Os propongo plantear diagnósticos diferenciales, os invito a describir el ECG, y qué pruebas adicionales solicitariais si lo creeis oportuno. El viernes próximo a las 0800hs la respuesta en un nuevo post. Saludos y animaos….
Docencia Calvià 
Con los datos que dais el diagnostico mas probable me parece que es el de TEP, si hay posibilidad TAC helicodidal.
Con los antecedentes de TVP, la clínica, la taquicardia y el ECG con patrón de sobrecarga derecha me hacen pensar en un tromboembolismo pulmonar.
¿Qué se pide ahora? ¿TAC?
No veo clara q en III, podria tener patrón an S1Q3T3 (prominente S en I,Q y T invertida en III), odx Tep
Criterios clínicos EPOC; SO2 87%??
, d-dimero?
En el hemograma leucos 11230 (N 8760, L 1480), Hb 15 g/dl, plaq 184.000, coagulación TP 100%, INR 0.98, Dímero D 6.47, bioquímica gluc 172, urea 20, creat 0.83, Na 137, K 4.9, CPK 92, TI 0.06
Hola, considerando la clínica de disnea con hipoxemia severa + los antecedentes del paciente de TVP y la IQx de cadera que no sé si ha sido reciente + el ECG donde por lo menos se observa una S prominente en DI y una T neg en DIII (la Q no la veo) y una analítica donde tenemos un dimero D de 6.47 yo me inclinaría por un tromboembolismo pulmonar y le pediría un AngioTac
Muchísimas gracias por el caso ya nos dirás
Un abrazo!!
Hola, bonito caso clínico, el dx está claro, tanto por la clínica muy bien contada que no describe la evolución del cuadro, los hallazgos electrocardiográficos con signos de sobrecarga derecha, el eje eléctrico desviado hacia la derecha, y también me llama la atención en la clínica el soplo sistólico que describen, ya que por lo que se intuye no era conocido, eso correspondería con un soplo de insuficiencia tricuspidea, y el paciente estaría desarrollando un Cor pulmonale secundario. Además también me llama la atención de que el paciente sólo tome como tratamiento Durogesic y omeprazol, ¿no tendría este paciente un NEO? y lo que ha hecho es un TEP por embolización neoplásica. Bueno saludos y muy bonito caso clínico.
me olvide comentar la Gasometria la cual también es compatible, ya que en los pacientes que son retenedores de CO2 pueden aparecer Normocapnea. bueno saludos.
Gracias por los comentarios…. Hoy/mañana viernes a las 08 hs solución.