Desde el foro con amor (S02E03)


Por última vez este año 2012 al que los dioses mayas confundan, acude a su cita con nuestro blog la multitarea Cecilia Calvo. Desde el sur de Madrid, allí donde un dos de mayo de 1808 Andrés Torrejón lanzó su bando y donde nuestros compañeros hoy día libran la que no sabemos si será la primera o la última batalla, nos trae resumida la actualidad farmacoterapéutica de Twitter. Os dejo con ella.

Aquí os dejo la última recopilación de tuits de este año 2012.

En primer lugar os dejo un metanálisis que cuestiona la eficacia de los hipnóticos Z, no benzodiacepínicos (zolpidem y compañía), en el tratamiento del insomnio.

¿Os acordáis del oscuro asunto de los SYSADOA? Pues en el blog Hemos Leído nos informan de que la Agencia Europea del Medicamento va a proceder a revaluar el balance beneficio-riesgo de uno de ellos, la diacereína, ya que su eficacia no está adecuadamente demostrada y es un medicamento muy mal tolerado por su perfil de seguridad. Sería bueno que la AEMPS siguiera los pasos de la EMA y procediese a revaluar también los balances beneficio-riesgo de glucosamina y condroitín sulfato.

Y de unos medicamentos que pueden desaparecer a otros que llegan. En los próximos meses habrá novedades en el tratamiento de la EPOC. En Sala de Lectura nos informan sobre el bromuro de aclidinio, con presentación powerpoint incluida.

Y por aquí un informe del MTRAC sobre el glicopirronio, ¿quieres saber algo de él antes de que te lo presente el visitador médico?

Cambiamos de tercio. Interesante entrevista a Victor Montori en la que nos vuelve a hablar de su medicina mínimamente impertinente y de la carga del tratamiento de los enfermos crónicos pluripatológicos.

Y de la pluripatología a la polimedicación. Se acaba de publicar el último número del boletín del CADIME: “Detección de medicación inapropiada en personas mayores: criterios Stopp”.

En Hemos Leído nos informan de la nueva contraindicación de dabigatran en pacientes portadores de prótesis valvulares incluso antes de que la AEMPS emita la correspondiente nota de seguridad, ¡eso sí que es anticiparse!

Y más información que apoya el uso seguro de los medicamentos. El recurso iBotika de Osakidetza vuelve a publicar información sobre medicamentos dirigida a los pacientes, en este caso dirigida a los padres de los pacientes. La primera es una hoja informativa sobre la dosificación en pediatría del jarabe de ibuprofeno.

Y la segunda, una hoja sobre el jarabe de paracetamol.

Y para terminar, algo que pone los pelos de punta. Vicente Baos denuncia en su blog la publicidad de un medicamento (la abiraterona, que acaba de ser autorizada para en el tratamiento de primera línea del cáncer de próstata) dirigida directamente a los pacientes que sufren esta enfermedad. Es la nueva técnica: cuando los laboratorios encuentran dificultades para posicionar a sus nuevos medicamentos en el mercado, dirigen la presión hacia los propios pacientes. Ya lo vimos hace un par de meses con los nuevos anticoagulantes orales.

No obstante, recordemos que en nuestro país no está permitida la publicidad de medicamentos dirigida al consumidor (salvo los que son EFP). De modo que la responsable del Área de control de la publicidad de medicamentos de la Consejería de Salud madrileña ya ha actuado ordenando al laboratorio infractor la retirada de la campaña publicitaria.

Y con esto, se acabó el año. Que el próximo nos traiga la esperanza que tanto nos hace falta. Felices Fiestas.

… procedamos, pues, a tomar las activas providencias para escarmentar tanta perfidia, acudiendo al socorro de Madrid y demás pueblos y alentándonos, pues no hay fuerzas que prevalezcan contra quien es leal y valiente, como los españoles lo son.

Andrés Torrejón, Simón Hernández, Juan Pérez Villamil

Móstoles, 2 de mayo de 1808

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#sanidadenlucha

Parkinson: Todo lo que querías saber y no te animabas a preguntar

La semana pasada atendí una paciente de unos cincuenta y tantos, con una década de Parkinson….por una de esas cosas de la vida terminamos hablando de blogs….y ahí me entere que la paciente/bloguera había fundado un blog  Vivir el Parkinson en Illes Baleares…con información interesante para pacientes y familiares que habitualmente no llegamos a dar en la consulta. Creado como un complemento y apoyo, tienen un apartado de material de apoyo (en PDF preguntas y respuestas, medicación, nutrición y mucho mas…), además de links de interés a varias paginas de España. Disponible en varios idiomas (Euskera, Catalan, castellano, Inglés, Frances, Italiano y por supuesto el chino).

Saludos y que la disfruten.

….y por cierto, parece que tienen el hábito de reunirse a diario en Son serra-La vileta, Mallorca.

Un paseo

Coinciden en mí varias condiciones. Por un lado soy un atareado hombre de mediana edad con un constante déficit de tiempo y un amor no correspondido por las matemáticas y la estadística. Por otro lado soy el médico de un grupo de 1700 personas entre las que se cuentan la nada despreciable cifra de casi 300 mayores de 75 años. Quiero decir con esto que me gustaría tener más tiempo para leer y más capacidad para entender, estudiar y opinar, como hacen distinguidos colegas míos, sobre todos los conocimientos concernientes a mi profesión, especialmente los que afectan a los ancianos. Como esto no es así, leo con retardo y agradezco las revisiones y metaanálisis, por mucho que los amantes de los RCT de nombres ocurrentes me recuerden que tienen sus sesgos y defectos. ¿Algo humano no lo tiene?
Así pues, cuando puedo, abro mis notas perdidas en el evernote y paseo por ellas con el ánimo propicio a la sorpresa y la admiración pausada. Empiezo hoy mi camino con una revisión Cochrane sobre las intervenciones para prevenir las caídas de los ancianos publicada hace dos meses.
En su lectura me recuerdan que el 30% de los mayores de 65 años se caen cada año, y casi una de cada diez caídas termina en fractura. Antes de seguir recuerdo un debate en la lista MEDFAM-APS sobre la leyenda urbana de que es la osteoporosis la que causa las caídas y no, como parece lógico, al revés. Descubro así un trabajo publicado en 2008 en el BMJ en el que ya proponían cambiar el foco de la prevención de fracturas, pasándolo de la osteoporosis a las caídas.
La densidad mineral ósea resulta ser un mal predictor del riesgo individual de fractura de una persona dada. Se rompen más caderas los que se caen que los que tienen una pobre masa ósea medida con densitometría. Para estimar ese riesgo parece que resultan casi más fiables algunas herramientas como el FRAX o el QFracture, o la aplicación de guías como la madrileña de 2007.Descubro entre tanto el Fracture Index, una escala que no precisa de ordenador para ser calculada.
El Fracture Index indaga por la edad, fracturas previas, fracturas de la cadera materna, peso, tabaco y, caramba, por la capacidad para levantarse de la silla sin usar los brazos; habilidad relacionada inversamente con la probabilidad de caer. Volvemos al punto.
Una de las actividades recomendadas por Jarvinen en el BMJ para prevenir caídas es revisar las medicaciones que se consumen, especialmente los psicotropos. Recuerdo entonces haber visto en el reader algo que hablaba de la medicación antihipertensiva y el riesgo de caídas.
Aquí voy al día, ¡recién publicado online first! Los ancianos en los que se inicia tratamiento hipotensor presentan un RR de sufrir una fractura de cadera de 1,43 (IC 95%: 1.19-1.72) en los primeros 45 días de tratamiento. Cuidado ahí. Porque además la Cochrane (otra vez, ya lo sé) en su revisión sobre tratamiento de hipertensión leve afirma que tratar farmacológicamente las cifras entre 140-159/90-99 no mejoran la mortalidad ni la morbilidad.
Por cierto, para acabar el paseo donde comenzamos, ¿cuáles son las intervenciones que han demostrado ser eficaces para evitar caídas en los ancianos?
  • el ejercicio físico en general, desde programas complejos fuera y dentro de casa hasta el tai-chi
  • valoración de la seguridad doméstica
  • marcapasos en síndrome del seno carotídeo
  • la primera operación de cataratas (la segunda no)
  • retirada gradual de medicación psicotropa
  • suelas antideslizantes (en presencia de hielo)

Termina el paseo. Es hora de levantarnos y volver a casa, es tarde y todo está oscuro. Hoy, al menos, tras dejar atrás caídas, dolores y errores, hemos vuelto.

Así pues todo, todo, toda esta rica vida, los amables y sentenciosos colores, este encanto, esta alegría y este placer de vivir, todas estas humanas importancias, familia, amigo y amante, esta clara y tierna luz llena de bellas y divinas imágenes, las casas paternas y maternas y los dulces y suaves caminos perecerán un día y morirán, el alto sol, la luna, los corazones y los ojos de los hombres.

El paseo. Robert Walser

Cosas que no hacer en la consulta

Se ha publicado en el MJA (Medical Journal of Australia) un interesante estudio titulado Over 150 potentially low-value health care practices: an Australian study  en el que han recopilado, mediante búsqueda oportunística en Pubmed y consulta de bases de datos como las de la Cochrane, NICE y CADTH, una serie de servicios de salud que ofrecen resultados cuestionables y deberían ser investigados más en profundidad antes de seguir siendo practicados. No han incluido tratamientos farmacológicos. Entre los 150 servicios cuestionados los hay de todo tipo. Una selección rápida que afecte al médico de familia a la hora de no practicarlos o desaconsejar a sus pacientes que se los dejen practicar por otros podría ser:

  • Artroscopia en artrosis de rodilla
  • Reparación quirúrgica de hernias inguinales asintomáticas
  • Discectomía en hernia discal lumbar
  • Prostatectomía radical
  • RTU de próstata en hiperplasia benigna de próstata
  • Adenoidectomía
  • Cirugía vías aéreas altas por SAOS
  • Cesárea sin indicación médica
  • Histerectomía por hipermenorrea
  • Episiotomía
  • Angioplastia en angina estable en pacientes DM
  • Acupuntura para: parto, fibromas uterinos, colon irritable, OMA, síntomas urinarios en hombres, hiperbilirrubinemia, síndrome túnel carpiano, depresión, artrosis, parálisis de Bell
  • Tests de función hepática en pacientes tratados con estatinas
  • Pruebas sanguíneas rutinarias en niños con fiebre
  • Bioquímica sanguínea en niños deshidratados por diarrea
  • Medición de calcio, fósforo, PTH, vitamina D en insuficiencia renal estadios 1,2 y 3
  • Medición de ferritina y hormonas en mujeres con hipermenorrea
  • Medición de colesterol durante el embarazo
  • Mediciones frecuentes de HbA1C (<6m)
  • Rx tórax en síndrome coronario agudo, preoperatorio, infecciones respiratorias agudas
  • Pruebas de imagen en lumbalgias
  • Mediciones de densidad ósea antes de los 3 años tras iniciar tratamiento

El listado completo está aquí.

Un nuevo recurso de cosas a no hacer en nuestra consulta ni dejar hacer a nuestros pacientes. A sumar a iniciativas como Choosing Wisely, en la que nueve especialidades norteamericanas daban consejos sobre cinco cosas a no hacer, o las recomendaciones “do-not-do” de la NICE.

Y por aquí, ¿qué? ¿Otra vez campeones de Europa?

Tuits para el fin de semana (S03E02)

El fin de semana pasado colaboramos encantados con la SBMFiC (en adelante IBAMFIC), ayudando en la transmisión en streaming de sus XIII Jornadas y tratando de convencer a médicos y residentes de familia para que se unan a twitter. Si os lo perdísteis, podéis escuchar la mesa inaugural (Conseller incluido), la agitada conferencia de Miguel Román y la interesante mesa redonda con propuestas en tiempos de crisis en este enlace.

Si además queréis leer algo, aquí está nuestra selección de tuits.

Y la recomendación musical, directamente de nuestra lista Spotify Doctor! Doctor!, Van Morrison y su Healing Game.

Tuits para el fin de semana S03E01

Vuelven las lluvias. El viento comienza a arrancar de las ramas las hojas más débiles, las que no aguantarán el invierno. Todo es caduco, especialmente las buenas intenciones y los tuits.

Os dejamos con una selección para el fin de semana.

Dedicado a los blogueros, tuiteros y demás peregrinos a #samfycsevilla12, ahí va Brian Eno a tope.

Tuits para el fin de semana S02E05

Más puntuales que las prometidas lluvias, vuelven con la primavera nuestros tuits favoritos.

El Lancet avisa de la aparición de una nueva guía para el cribado de cáncer de colon advirtiendo tanto de las ventajas del cribado como de los inconvenientes del su exceso.
https://twitter.com/#!/TheLancet/status/181743617164054528

Desde la Dirección Asistencial del área Oeste de Madrid nos avisan de un metanálisis de los inhibidores DPP-4. Parece que en Madrid sí interesa el URM.

https://twitter.com/#!/FarmaciaOesteAP/status/182377381607124992

Elena Muñoz avisa desde Menorca de la segunda entrega sobre videograbación como herramienta de aprendizaje. La primera la tenéis también en el blog de la unidad docente de MFyC de Menorca.
https://twitter.com/#!/munozseco/status/182403970428440577

La que también sigue activa aunque ahora desde lejos (Madrid 1- Baleares 0) es Cecilia Calvo. Mientras esperamos su vuelta a la blogosfera, nos conformamos con sus tuits. Nos recuerda que es posible mejorar la prescripción de antibióticos en atención primaria.
https://twitter.com/#!/cecilicp/status/182555583721914370

Salvador Casado (¿quién si no?) nos informa de que la revolución en medicina de familia ha comenzado. Dice que ha sido en California, pero sospechamos que también hay barricadas en Collado Villalba. Por cierto, hoy disfrutamos de él en Mallorca. Estamos cada vez más cerca del Nobel.
https://twitter.com/#!/doctorcasado/status/182756787420790785

El AAS puede tener efectos preventivos contra el cáncer. Otro de nuestros clásicos, Carlos Oropesa, nos resume la evidencia.

https://twitter.com/#!/rincondesisifo/status/182918552125313024

Javier Padilla pone la nota tragicómica con su visión irónica, descarnada y real de algunas actitudes.

https://twitter.com/#!/javierpadillab/status/182928090572406784

Y vale ya de letras, que para letras, Javier Krahe.

Lecturas para el fin de semana (9)

Uno de los temas más queridos en este blog y en nuestra pequeña comunidad docente es el antiguamente conocido como uso racional del medicamento. La fiebre medicamentosa se ha convertido en una pandemia favorecida por una errónea percepción por nuestra parte de lo que desea el paciente, las campañas publicitarias mal disimuladas como campañas sensibilizadoras y jaleadas sin criterio por los medios de comunicación, y el poderío de la industria que busca colocar sus productos.

Gracias a la lista de correo MEDFAM-APS y a Enrique Gavilán, conocimos este verano la publicación en el Archives of Internal Medicine de un artículo titulado Principles of Conservative Prescribing. En él los autores nos ofrecían 24 consejos para conseguir que nuestra prescripción fuese más segura, juiciosa y apropiada. Y lo hacían no sólo basándose en el sentido común, si no en 130 referencias en las que se demuestra la eficacia de esas medidas.

El lunes pasado, Rafael Bravo Toledo (Médico de Familia), Cecilia Calvo Pita (Farmacéutica), Carlos Fernández Oropesa (Farmacéutico de Atención Primaria), Enrique Gavilán Moral (Médico de Familia) y Asunción Rosado López (Médica de Familia) lanzaron una iniciativa llamada Prescripción Prudente mediante la cual y con la ayuda de un numeroso grupo de colaboradores nos han comenzado a desgranar, comentar y profundizar en los consejos que nos daba el artículo inicial. Nos produce especial alegría y confianza la presencia de Cecilia Calvo (nuestra farmacéutica favorita y lideresa de El Comprimido) entre los impulsores del proyecto, y la de Txema Coll (médico de familia menorquín) y Pascual Lozano (cirujano vascular de Son Espases) entre los colaboradores.

Para que tengáis lectura en este fin de semana prenavideño sobre este interesante y espinoso tema, os dejamos:

– el enlace a Prescripción Prudente. Entradas diarias hasta el 22 de diciembre. Directo al reader.

– el artículo original Principles of Conservative Prescribing

– el artículo que Cecilia Calvo nos regaló sobre la buena prescripción

– un número especial de FMC sobre “Criterios para una buena prescripción y prevención de los efectos adversos de los medicamentos” (hay que estar suscrito)

– un artículo del último número de Australian Prescriber sobre la cascada prescriptora (un fármaco produce un efecto adverso que a su vez se trata con otro fármaco que a su vez…)

Buen fin de semana y, si no nos leemos, felices fiestas. Os dejo con Más Birras (¡menos héroes!) que desde mi barrio de Casablanca crearon una de las canciones que marcó mi juventud.

PS: un llamamiento. Uno de los creadores del proyecto Prescripción Prudente sigue, a estas alturas, bloqueando nuestra cuenta de Twitter @docenciacalvia de forma que impide que le sigamos en dicha red social. Lo hemos intentado en varias ocasiones porque creemos que es un referente en la medicina de familia y el internet sanitario español, dejando aparte las opiniones personales y discrepancias que él y el editor de este blog mantengan. La cuenta de Twitter está creada con la intención de animar a nuestros compañeros a iniciarse en ella y para que puedan seguir los interesantes recursos que ofrece. Esperamos que reconsidere su postura. (añadido 16/12 a las 11.45): el asunto anterior se ha solucionado. El día está siendo negro por otros motivos, así que una alegría nunca viene mal.

Recién traído de… Dermatología

De su rotación por dermatología, nuestro R2 de MFyC Mariano Seco nos trae material fresco. Os dejo con él.

– Web recomendada: dermoscopy.org

Es una página web italiana (en inglés) donde se brinda información teórica y práctica sobre dermatoscopía. Incluye atlas interactivo así como los diferentes patrones melanocíticos, cómo interpretarlos, comportamiento y metodologías diagnóstico-terapéuticas. Sería un interesante recurso de poder contar con dermoscopio en nuestras consultas de primaria. He visto que el tiempo que se demora el médico en la visualización de nevus u otras lesiones, es inferior aún a derivar el paciente a dermatología. La capacitación no implicaría complicaciones y nosotros en primaria no sólo solucionaríamos un aspecto que no está muy cubierto, sino que además, podríamos hacer seguimiento de aquellas lesiones displásicas que no requieren extracción inmediata si no tienen cambios. Lógico que el problema mayor es el costo del aparatito. Pero de obtenerlo, estoy seguro que esta página nos brindaría mucha ayuda.

– Artículo recomendado: Un nuevo enfoque sobre la dermatitis atópica: el papel de la disfunción de la barrera epidérmica y la inflamación subclínica. Danby SG, Cork M. DERMA 2010; 1:(2). September 2010 (registro gratuito)

Artículo de revisión en donde se hace hincapié en la interacción entre gen-gen / gen-medio ambiente como interrelacionados en la patogenia multifactorial de la dermatitis atópica. Se ha hallado un aumento de la actividad proteasa en el estrato córneo como mecanismo común por el cual los factores genéticos y medioambientales alteran la barrera epidérmica e inician la inflamación.

La barrera epidérmica defectuosa es el primer factor de desarrollo de Dermatitis Atópica y responsable de la pérdida de agua transepidérmica, todo esto en el contexto de un paciente que presenta mayor suceptibilidad a la penetración alérgena, característica de esta enfermedad. Si a esto sumamos una inflamación subclínica, se estarían dando condiciones para el desarrollo de recaídas. Las investigaciones actuales apuntan a demostrar que tratar la inflamación subclínica en estos pacientes, supondría prolongar la remisión entre brotes de dermatitis atópica. Pero este artículo apunta además a que sería una buena estrategia la reparación de la barrera epidérmica para evitar inflamación cutánea y con esto prevenir el desarrollo de la enfermedad o reducir su gravedad.

Simplificando: para el tratamiento del brote, damos los corticoesteroides tópicos, con muy buen resultado, y bien demostrado. Para evitar el brote, se dan cortis tópicos intermitentes e inhibidores de la calcineurina (p.e Tacrolimus) también tópicos. Pero los cortis, a largo plazo, terminan afectando la integridad de la barrera epidérmica, además que disminuyen la respuesta inflamatoria frente a S. aureus y ácaros (implicados en recidivas), hecho que el tacrolimus no produce. De aquí surge el planteamiento del artículo: ¿y si fortalecemos la epidermis en vez de centrarnos tanto en contener la inflamación sublíclínica? Este interrogante es el que queda abierto para futuros estudios.

¿Consejos sobre dermoscopios? ¿O dermatoscopios? ¿Opiniones sobre tacrolimus y similares? Comentarios abiertos.