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Caso clínico 3: El beso de Bastet

Juan Ignacio Guerra Lavarello 5 comentarios

Motivo de consulta: Mujer de 31 años que acude a urgencias remitida por su médico de familia por tos, fiebre e hipofonesis en base izquierda.

Antecedentes personales y patológicos: no alergias conocidas, ex fumadora desde hace 3 años (DTA 6 paquetes/año). No enolismo. No ingresos hospitalarios ni intervenciones quirúrgicas de interés.

Tratamiento habitual: Anticonceptivos orales

Situación basal: IABVD, no disnea habitual, vive con sus padres y una hermana. Trabaja de profesora, tiene un gato en casa (es muy mimosa con él). Hace 3 semanas retorno de viaje por Italia.

Constantes en urgencias: T 39.6ºC, FC 130x, TA 89/54, Sat (Fio2 0.21) 96%, FR 24x, peso 55 Kg

Enfermedad actual: Nos refiere un cuadro de 3-4 días de evolución caracterizado por tos con expectoración blanquecina en su inicio y verdosa desde hoy, con fiebre de 39.9ºC en el domicilio. Acompañado de dolor de características pleuríticas en zona interescapular y disnea. Hace 24 hs presentado vómitos alimentarios sin restos hemáticos, con tolerancia oral a líquidos y hábito deposicional más blando del habitual. Nos comenta que hace 3 semanas presento una infección del tracto urinario que fue tratada con fosfomicina.

Exploración física: Regular estado general, habla de corrido sin poder acabar todas las frases para realizar respiraciones profundas. Neurológico: consciente y orientada en las tres esferas, resto normal. Auscultación cardiorespiratoria: taquicárdica, sin soplos, hipofonesis en base izquierda y resto normal. Abdomen: Blando y depresible, indoloro, sin megalias ni masas, no signos de irritación peritoneal. Vascular: pulsos pedios y radiales presentes y simétricos, no edemas.

Pruebas complementarias:

  • Laboratorio: leucocitos 19.560 (N 19.200, L 300), Hb 11.9 g/dl, Hto 35.3%, plaq 247.000
  • Coagulación: TP 67%, INR 1.22
  • Bioquímica: gluc 103, urea 45, creat 1.93, Na 132, K 3.9, Bilirrubina T. 3.4 (directa 0.5), ALT 7, GammaGT 10
  • Gasometria arterial (FIo2 0.21): Ph 7.42, Po2 70, Pco2 27, HcO3- 17.5
  • ECG: Taquicardia sinusal 130, qrs estrecho

Rx tórax…que es la siguiente:

Muy bien, hasta aquí los datos…..os propongo primero describir la Rx (lo que ven y si pediríais adicionales, como lo confirmaríais que sé de alguien que hizo un intensivo en Radiología), ofrecer una aproximación diagnóstica, alguna/as pruebas adicionales que solicitarías y que tratamiento inicial propondríais.

Por ser esta una semana atípica la respuesta sera en una nueva entrada el martes 26/4 a las 08 hs….

Agur y animaos a mojaros un poco.

Respuesta a caso clínico 2: Disnea

Juan Ignacio Guerra Lavarello Deja un comentario

Con esta nueva entrada damos la respuesta al caso clinico 2: Disnea. Muy bien Fernando, Bernardino, Alex y Rosmary!! Os felicito a todos y gracias por participar. En cuanto a los diagnósticos diferenciales:

1 Una obstrucción bronquial aguda/crónica agudizada es una posibilidad dudosa, auscultación normal, sin fiebre y un hemograma que no apoya una infección en curso.

2 Un origen cardiaco (EAP, IC descompensada) no es claro, los edemas son crónicos y esos crepitantes podían estar ahí desde hacia tiempo, la tos era sin expectoración espumosa y carecía de antecedentes cardiacos.

3 Una embolia pulmonar era una probabilidad alta por dos síntomas frecuentes como la disnea y la tos, la TVP previa, la taquicardia, taquipnea, los edemas de extremidades inferiores, la edad, una PO2 baja (como valor diagnóstico complementario, pues puede ser normal hasta en el 10-15% de los casos) y con un dímero D que confirmaba nuestra sospecha. Solicitamos un Angio TAC como prueba diagnóstica complementaria el cual fue informado como TEP masivo y bilateral.

El ECG lo habéis descrito todos muy bien, no tiene el patrón de McQuinn y White: S1Q3T3 completo (no siempre lo tenemos todo!, esto es medicina), tenemos un bloqueo de rama derecha y una desviación del eje a la derecha con una taquicardia sinusal.

El paciente fue ingresado y se le pautó tratamiento inicial con Enoxaparina 1 mg/kg/12 hs con buena evolución y luego con Acenocumarol según pauta del Banco de sangre. Durante el ingreso se le solicitó una EcoTT que informó una función de VI conservada con FE 75 %.

Para todos aquellos que les interese aquí les dejo un enlace a la SEMI sobre Enfermedad tromboembólica venosa.

Saludos a todos y hasta el siguiente caso.

Facebook

Docencia Calvià 2 comentarios

Estamos cambiando nuestro perfil en Facebook. Vamos a dejar de ser una «persona» para pasar a ser una «página». Esto, que así dicho suena mal, resulta ser lo más indicado para perfiles como el nuestro.

¿Qué tenéis que hacer para manteneros al día de nuestros cambios de estado y de humor a travás de Facebook? Sencillo. Lo primero, haced clic en la siguiente imágen:


Os llevará a nuestra página en Facebook. Allí tenéis que buscar el botoncito de Me gusta, que andará a la derecha de nuestro nombre, según se mira.

Hacéis clic en él y voilà!, ya está. A partir de ahora recibiréis nuestras actualizaciones de estado en vuestra página de inicio de Facebook. Esta semana, por ejemplo, hemos destacado:

  • Caso interactivo NEJM: a 25-year old woman presented to her primary care physician for evaluation of abdominal pain
  • Arch Intern Med: The Efficacy of Proton Pump Inhibitors for the Treatment of Asthma in Adults. A Meta-analysis
  • Viletanos: Manos en ráfaga
  • El Comprimido_blog :¿Es la dronedarona una buena opción para mi paciente con fibrilación auricular?
  • Therapeutics Letter: Gabapentin for pain: New evidence from hidden data

Os damos una semana. El próximo viernes desaparecerá el perfil personal de Docencia Calvià y quedará la página. Tranquilos, seguiremos rockeando en el mundo libre.


Caso clínico 2: Disnea

Juan Ignacio Guerra Lavarello 9 comentarios

Buenos dias, hoy nos toca guardia en el hospital….

Motivo de consulta: Disnea

Enfermedad actual: Varón de 78 años que presenta disnea súbita, de 6 días de evolución, a moderados esfuerzos que se ha hecho a pequeños esfuerzos desde hoy por la mañana (no puede ir de su cama al baño sin que se fatigue). Afebril, nos refiere una ortopnea habitual de una almohada que no se ha incrementado. Refiere tos estos días sin expectoración. Trabaja habitualmente en el campo, camina unos 2/3 km diarios. Nunca había presentado esta clínica previamente.

Antecedentes personales: Ex fumador de 60 paq/año, hernia de hiato, desprendimiento de retina que fue tratado con fotocoagulación, criterios clínicos de EPOC (sin PFR), hernia discal dorsal, artrosis, trombosis venosa profunda ileofemoral izquierda con anticoagulación posterior por un año,  tromboflebitis en 2009, melenas en 2009 (hemograma normal, gastroscopia y colonoscopia normales, salvo la hernia de hiato ya conocida), IQ: prótesis de cadera izquierda.

Tratamiento habitual: pantecta 40 mg 1-0-0, Durogesic 25 1/2-0-0 cada 72 hs

Constantes en urgencias: Fc 107x, TA 138/82 mmhg, T 35.5ºC, Sat 87 %, FR 26, impresiona estable hemodinámicamente, disneico y con tos.

Exámen físico: Neurológico: normal, Abdomen: normal, Auscultación Cardiorrespiratoria: soplo sistólico 1/6 en 4 focos, buena entrada de aire bilateral con crepitantes finos en ambas bases pulmonares, Vascular: pulsos pedios y radiales presentes, edemas en 2/3 inferiores de piernas (el paciente nos refiere que sus piernas no se han hinchado más de lo habitual, son así desde hace un par de años), aumento de diámetro de extremidad inferior izquierda (conocido desde el episodio de trombosis), resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx torax en la que se aprecia una gran hernia de hiato, estando por lo demás normal. Gasometría arterial: Ph 7.41, Po2 65 mmHg, Pco2 39 mmHg, resto normal. Estamos pendientes de la analítica. El ECG es el siguiente:

Os propongo plantear diagnósticos diferenciales, os invito a describir el ECG, y qué pruebas adicionales solicitariais si lo creeis oportuno. El viernes próximo a las 0800hs la respuesta en un nuevo post. Saludos y animaos….

Lenguaje Médico II

Carlos Molero Alfonso 1 comentario

Continuando con la valoración de nuestro uso del lenguaje hoy comentaré algo sobre los acrónimos y abreviaturas. Existen una serie de ellos que de forma universal son aceptados en cualquier lugar del ámbito sanitario: DM, HTA, TAC, DLP, RX… Pero desgaciadamente hay otros que no lo son tanto, en algunas ocasiones son remanentes que han quedado tras finalizar la carrera, adoptados durante nuestra época de coger apuntes. Han ido haciéndose hueco en nuestro uso habitual hasta hacernos creer que son de aplicación universal (sin ser nada de eso) Pongo aquí algunos ejemplos personales, y como cada uno tendrá los suyos, habrá pues, tantas variedades como sujetos:

– Tratamiento: TTO.

– Diagnóstico: DCO.

– Paciente : PTE (peligroso pues también es util para pendiente).

– Traumatismo: Ttismo.

La escasa universalidad de la mayoría de estas abreviaturas hace que debamos hacer un esfuerzo para comprenderlas, según el contexto en el que se use, pero si además donde hemos de leer es una nota manuscrita (y ya sabemos todos, como tópico, que los médicos tenemos mala letra) y no en un texto mecanografiado, este esfuerzo se hace casi titánico.

Es decir si en un texto encontramos:

– CCEE: ¿consultas externas vs cuerpos extraños?.

-AP: ¿anteroposterior, antecedentes personales, auscultación pulmonar, anatomía patológica?

-ACO: ¿anticonceptivo oral vs anticoagulante?

La lista puede ser interminable.

Otros por contra parecen responder a modas y cambiar a antojo del uso o definición más aceptado de forma general en ese momento.

– El actual Síndrome de Apnea/Hipopnea Obstructiva del Sueño ha pasado por y según quien lo use: SAOS, SAHOS, SAHS

– La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) puede se también una BroncoNeumopatía Crónica Obstructiva (BCNO) o una Obstrucción Crónica al Flujo Aereo (OCFA).

– Síndrome del Ovario Poliquístico: SOP vs SOPQ.

Para más ejemplos está el diccionario de siglas médicas de Yetano y Alberola.

Con todo esto no quiero decir que no se deban usar abreviaturas y siglas, pero dejo una pregunta ¿somos conscientes, cuando escribimos, si lo que estamos escribiendo es para nosotros mismos o por el contrario es también para que lo lean otros? y de ser el segundo caso, ¿queremos que esos otros nos entiendan?.


Menos es más (radiografías que no hay que pedir)

Docencia Calvià 2 comentarios

Como tutor de R4, he disfrutado de una rotación externa en el servicio de Radiología del Hospital Son Llàtzer. Me he desojado mirando radiografías en los monitores y he aprendido algunas cosas. Gracias a todos y especialmente a Vidal Arribas y Manuel González de Cabo, que fueron los que más paciencia tuvieron conmigo.

Como testimonio, y siguiendo con un tema que nos resulta querido, os dejo esta sesión sobre radiografías que no hay que pedir.

Os dejo también este interesante enlace a la página del Ottawa Hospital Research Institute’s Emergency Medicine Research (EMR) Group, en el que se han cocinado las conocidas reglas de Ottawa para distintas situaciones.

 

Consultas frecuentes en ginecología

Docencia Calvià 1 comentario

Nuestra R2 de MFyC Marina Ortuño ha estado rotando en Ginecología y nos ha mandado de regalo esta presentación sobre consultas ginecológicas frecuentes.

Respuesta a Caso clinico 1: Eros y Tanatos

Juan Ignacio Guerra Lavarello Deja un comentario

Para empezar muchas gracias por los comentarios, vemos que estais todos muy encaminados. Vamos a dar respuesta al caso clínico 1 ….

Descripción ECG: En el ECG se objetiva QS más lesión subepicárdica de V2 a V6, I y aVL y lesión subepicárdica inferior.
Iniciamos Nitroglicerina, AAS 300, Plavix 300, cloruro mórfico y nitroglicerina en perfusión continua, sin acabar de ceder los síntomas.
Se solicita ICP primaria y analitica.
Hemograma y Bioquimica: leucos 16140 (N 12300, L 2600), Hb 15.1 g/dl, plaq 263000, gluc 157, Urea 29, creat 0.93, Na 136, K 4.2, CPK 435, CPK MB 50, TI 51.61
Coagulacion: TP 100 %, INR 0,96

Coronariografia:
-Arteria descendente anterior media ocluida con flujo TIMI 0 y sin circulación colateral
-Arteria circunfleja y obtusa marginal sin lesiones significativas
-Arteria coronaria derecha desarrollada y dominante sin lesiones significativas.
Eco-cardio: Depresión moderada de la función ventricular izquierda FEVI:38%. Acinesia anterolateral y apical. no IM. presión telediastólcia elevada.

Se realiza ICP primaria (dentro de las 12 primeras horas de los síntomas) a la DA media con balón e implante de 2 stent recubiertos a la DA media con buen resultado angiográfico y flujo final TIMI 3. No tiene complicaciones inmediatas. El paciente sube a UCI con buena evolución.

Diagnóstico:
IAM anterior Killip II.
Miocardiopatía isquémica de debut.

Tratamiento al alta:

AAS 100 mg 0-1-0

Plavix 75 mg 0-1-0

Atorvastatina 20 mg 1-0-0

Pantoprazol 40 mg 1-0-0

Enalapril 5 mg 1-0-1

Torasemida 5 mg 1-0-0

Eplerenona 25 mg 1-0-0

Carvedilol 6.25 mg 1-0-1

CFN si dolor

Cita en consultas externas de Cardiologia en 2 meses

Comprendo el IECA, la doble antiagregación, el B-bloqueante, la Atorvastatina (y no la simvastatina), pero ¿y el pantoprazol…?

En cuanto a la justificación de la doble antiagregación, podeis leer esta entrada de El Comprimido. Y la dosis total acumulada (paquetes/año) son los paquetes/dia multiplicados por la cantidad de años que ha fumado. En cuanto a Eros (dios griego del amor) y Tanatos (dios griego de la muerte) ya fueron comentados por nuestro editor en jefe Dr. Oliva.

Vacunas y evidencias

Docencia Calvià Deja un comentario

Nuestra R1 de MF Marta Morán nos envía este interesante y enciclopédico enlace sobre vacunas.

Los autores pertenecen al grupo de Infecciosas del PAPPS, siempre criticado y siempre infrautilizado. Tenéis el fin de semana para perderos en las múltiples evidencias, discusiones y polémicas de este tema.

Diabetes

Docencia Calvià 1 comentario

Nuestro R3 de MF Victor Ortega se fue al VII Curso de Diabetes para residentes de medicina de familia celebrado en La Granja (Segovia) y se trajo esta presentación sobre fisiopatología de DM de la RedGedaps.

Recordad además que en la página de la RedGedaps ya es posible descargarse la guía de Práctica Clínica en DM2.