Condro-protectores, SYSADOA

Hoy os traigo la Agencia Vasca de Evaluación de Tecnologías. 2014. No se deberían emplear los “condroprotectores” SYSADOA por su falta de eficacia. Es tirar el dinero.

Las principales conclusiones son:

1. Las revisiones sistemáticas y guías de calidad analizadas, han mostrado que los SYSADOAs no son más efectivo que el placebo en el tratamiento sintomático de la artrosis.

2. Dichas GPCs y revisiones no recomiendan su empleo en el tratamiento sintomático de dicha patología.

3. Las GPCs existentes en lengua castellana no cumplen los criterios mínimos de rigor metodológico.

Gracias a Gutiérrez-Ibarluzea I, Ibargoyen-Roteta N, Benguria-Arrate G, Rada D, Mateos M, Regidor I, Domingo C, González R, Galnares-Cordero L. Sysadoas. condroprotectores en el tratamiento de la artrosis. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2013. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA.

…Y gracias a Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis: dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora, Cecilia Calvo Pita, farmacéutica por su articulo del 2010.

Se te extraña. Saludos.

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Vacunas…

Hoy les traigo algunos enlaces sobre vacunas y las críticas…

1- Del BMJ de este mes…http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3037?ijkey=VG6zCuSnIXsFDaT&keytype=ref Texto del BMJ donde comentan la falta de fundamento cientifico de la vacuna contra la gripe. De mayo del 2013.

2-El blog El gerente de Mediado con su entrada Algo huele a podrido en el mundo de las vacunas. Para no perderselo…

3-El Blog de Miguel Jara con su entrada Las conclusiones de un trabajo independiente sobre la vacuna del papiloma. y Las medias verdades ocultas sobre la vacuna del papiloma, este último escrito por Enrique Gavilan (MFyC) en el Blog de Jara.

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Saludos y Buen finde.

Tuits para el fin de semana (S03E03)

Entre otras cosas, la medicina es una ciencia. Blanda, rodeada de mil condicionantes, con nubes espesas de confusas variables de confusión, interactuantes, vertiginosas. Con emociones y comunidad, vecinos, familiares y hormonas alteradas. Pero una ciencia. No hay que olvidarlo porque practicar una ciencia exige una disciplina tan estricta como cualquier otra práctica. Por eso es interesante el post “6 propuestas para mejorar la forma en que se hace ciencia”, publicado por César Tomé (editor de Mapping Ignorance) en el Cuaderno de Cultura Científica de la UPV/EHU.

Cualquiera que esté familiarizado con la lectura de estudios médicos entenderá las propuestas, algunas polémicas:

  • Reestructurar los incentivos a la ciencia
  • Animar a publicar los estudios que fallan
  • Asumir que ningún estudio aislado prueba nada
  • Promover la realización de metaanálisis
  • Crear un código ético
  • Crear una policía científica

Si queremos mantener nuestro nivel crítico científico, es necesario mantenernos entrenados en la lectura y valoración de los estudios que nos lleguen. Hay muchos recursos para ello. Recientemente el British Journal of General Practitioners ha publicado una caja de herramientas para ello. Ernesto Barrera nos avisaba de ello.

Sigue siendo necesario saber algo de estadística, de epidemiología, de diseño de estudios, de farmacología, de salud pública. Si andamos flojos es conveniente reciclarse en estos temas. En Coursera,  plataforma de educación gratuita online creada por 33 universidades de todo el mundo con 1,9 millones de alumnos, podéis encontrar cursos de prestigio y seguirlos desde casa. Hay otros sitios con algunos cursos médicos, como edX. Las universidades españolas parece que también se apuntan. En wwwhat’s new nos ofrecen una guía para mejorar nuestra experiencia en Coursera.

Os dejamos. Esperamos que hayáis sido lo suficientemente buenos como para tener regalos el domingo, canallas.

Un paseo

Coinciden en mí varias condiciones. Por un lado soy un atareado hombre de mediana edad con un constante déficit de tiempo y un amor no correspondido por las matemáticas y la estadística. Por otro lado soy el médico de un grupo de 1700 personas entre las que se cuentan la nada despreciable cifra de casi 300 mayores de 75 años. Quiero decir con esto que me gustaría tener más tiempo para leer y más capacidad para entender, estudiar y opinar, como hacen distinguidos colegas míos, sobre todos los conocimientos concernientes a mi profesión, especialmente los que afectan a los ancianos. Como esto no es así, leo con retardo y agradezco las revisiones y metaanálisis, por mucho que los amantes de los RCT de nombres ocurrentes me recuerden que tienen sus sesgos y defectos. ¿Algo humano no lo tiene?
Así pues, cuando puedo, abro mis notas perdidas en el evernote y paseo por ellas con el ánimo propicio a la sorpresa y la admiración pausada. Empiezo hoy mi camino con una revisión Cochrane sobre las intervenciones para prevenir las caídas de los ancianos publicada hace dos meses.
En su lectura me recuerdan que el 30% de los mayores de 65 años se caen cada año, y casi una de cada diez caídas termina en fractura. Antes de seguir recuerdo un debate en la lista MEDFAM-APS sobre la leyenda urbana de que es la osteoporosis la que causa las caídas y no, como parece lógico, al revés. Descubro así un trabajo publicado en 2008 en el BMJ en el que ya proponían cambiar el foco de la prevención de fracturas, pasándolo de la osteoporosis a las caídas.
La densidad mineral ósea resulta ser un mal predictor del riesgo individual de fractura de una persona dada. Se rompen más caderas los que se caen que los que tienen una pobre masa ósea medida con densitometría. Para estimar ese riesgo parece que resultan casi más fiables algunas herramientas como el FRAX o el QFracture, o la aplicación de guías como la madrileña de 2007.Descubro entre tanto el Fracture Index, una escala que no precisa de ordenador para ser calculada.
El Fracture Index indaga por la edad, fracturas previas, fracturas de la cadera materna, peso, tabaco y, caramba, por la capacidad para levantarse de la silla sin usar los brazos; habilidad relacionada inversamente con la probabilidad de caer. Volvemos al punto.
Una de las actividades recomendadas por Jarvinen en el BMJ para prevenir caídas es revisar las medicaciones que se consumen, especialmente los psicotropos. Recuerdo entonces haber visto en el reader algo que hablaba de la medicación antihipertensiva y el riesgo de caídas.
Aquí voy al día, ¡recién publicado online first! Los ancianos en los que se inicia tratamiento hipotensor presentan un RR de sufrir una fractura de cadera de 1,43 (IC 95%: 1.19-1.72) en los primeros 45 días de tratamiento. Cuidado ahí. Porque además la Cochrane (otra vez, ya lo sé) en su revisión sobre tratamiento de hipertensión leve afirma que tratar farmacológicamente las cifras entre 140-159/90-99 no mejoran la mortalidad ni la morbilidad.
Por cierto, para acabar el paseo donde comenzamos, ¿cuáles son las intervenciones que han demostrado ser eficaces para evitar caídas en los ancianos?
  • el ejercicio físico en general, desde programas complejos fuera y dentro de casa hasta el tai-chi
  • valoración de la seguridad doméstica
  • marcapasos en síndrome del seno carotídeo
  • la primera operación de cataratas (la segunda no)
  • retirada gradual de medicación psicotropa
  • suelas antideslizantes (en presencia de hielo)

Termina el paseo. Es hora de levantarnos y volver a casa, es tarde y todo está oscuro. Hoy, al menos, tras dejar atrás caídas, dolores y errores, hemos vuelto.

Así pues todo, todo, toda esta rica vida, los amables y sentenciosos colores, este encanto, esta alegría y este placer de vivir, todas estas humanas importancias, familia, amigo y amante, esta clara y tierna luz llena de bellas y divinas imágenes, las casas paternas y maternas y los dulces y suaves caminos perecerán un día y morirán, el alto sol, la luna, los corazones y los ojos de los hombres.

El paseo. Robert Walser

Cosas que no hacer en la consulta

Se ha publicado en el MJA (Medical Journal of Australia) un interesante estudio titulado Over 150 potentially low-value health care practices: an Australian study  en el que han recopilado, mediante búsqueda oportunística en Pubmed y consulta de bases de datos como las de la Cochrane, NICE y CADTH, una serie de servicios de salud que ofrecen resultados cuestionables y deberían ser investigados más en profundidad antes de seguir siendo practicados. No han incluido tratamientos farmacológicos. Entre los 150 servicios cuestionados los hay de todo tipo. Una selección rápida que afecte al médico de familia a la hora de no practicarlos o desaconsejar a sus pacientes que se los dejen practicar por otros podría ser:

  • Artroscopia en artrosis de rodilla
  • Reparación quirúrgica de hernias inguinales asintomáticas
  • Discectomía en hernia discal lumbar
  • Prostatectomía radical
  • RTU de próstata en hiperplasia benigna de próstata
  • Adenoidectomía
  • Cirugía vías aéreas altas por SAOS
  • Cesárea sin indicación médica
  • Histerectomía por hipermenorrea
  • Episiotomía
  • Angioplastia en angina estable en pacientes DM
  • Acupuntura para: parto, fibromas uterinos, colon irritable, OMA, síntomas urinarios en hombres, hiperbilirrubinemia, síndrome túnel carpiano, depresión, artrosis, parálisis de Bell
  • Tests de función hepática en pacientes tratados con estatinas
  • Pruebas sanguíneas rutinarias en niños con fiebre
  • Bioquímica sanguínea en niños deshidratados por diarrea
  • Medición de calcio, fósforo, PTH, vitamina D en insuficiencia renal estadios 1,2 y 3
  • Medición de ferritina y hormonas en mujeres con hipermenorrea
  • Medición de colesterol durante el embarazo
  • Mediciones frecuentes de HbA1C (<6m)
  • Rx tórax en síndrome coronario agudo, preoperatorio, infecciones respiratorias agudas
  • Pruebas de imagen en lumbalgias
  • Mediciones de densidad ósea antes de los 3 años tras iniciar tratamiento

El listado completo está aquí.

Un nuevo recurso de cosas a no hacer en nuestra consulta ni dejar hacer a nuestros pacientes. A sumar a iniciativas como Choosing Wisely, en la que nueve especialidades norteamericanas daban consejos sobre cinco cosas a no hacer, o las recomendaciones “do-not-do” de la NICE.

Y por aquí, ¿qué? ¿Otra vez campeones de Europa?

What doctors don’t know about the drugs they prescribe

Ben Goldacre (@bengoldacre) es un epidemiólogo inglés que desde la publicación de su primer libro, Bad Science, lleva años escribiendo y conferenciando sobre los sesgos (en el mejor de los casos) y engaños (en el peor) en los estudios científicos. Podéis seguirle desde su blog Bad Science.

Hace poco ha publicado Bad Pharma, centrado en el mal uso de la evidencia por parte de la industria farmacéutica. Hemos descubierto esta charla TED en la que Goldacre clama contra la invisibilidad de los ensayos clínicos con resultado negativo. Está en inglés y podéis añadirle subtítulos también en inglés para seguirla mejor. Son trece minutos que se pasan en un suspiro.

Positive findings are around twice as likely to be published as negative findings. This is a cancer at the core of evidence-based medicine

 

Hoy sabemos que…

… el uso de dabigatrán en pacientes con fibrilación auricular aumenta el riesgo de infarto de miocardio o de síndrome coronario agudo en comparación con la warfarina , según se desprende del metaanálisis:

Uchino K, Hernandez V. Dabigatran Association With Higher Risk of Acute Coronary Events. Meta-analysis of Noninferiority Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med. 2012;172(5):397-402

Aunque para ser justos y no caer en los errores habituales del marketing farmabuloso, diremos que aunque el aumento de riesgo relativo es del 33%, cifra que usaríamos para dar miedo, el aumento de riesgo absoluto es pequeño, del 0,27% (NNH=370). A seguir.

(vía @rincondesisifo)