Hoy os presentamos la sesión intercentros que hemos realizado las residentes de 4º año del Centro de Salud, sobre Dermatoscopia en Atención Primaria. Se trata de una sesión introductoria, con la que queremos motivaros a que utilicéis el dermatoscopio en vuestras consultas.
Muchas gracias!!
Nuestra R3 de MFyC Belissa Pérez nos trae un caso de enfermedad de Bowen ungueal.
Sesión sobre actitud diagnóstica y terapéutica ante el escabroso prurito, de nuestro R4 de MFyC Mariano Seco.
Sesión sobre el uso de jabones, champúes, frecuencia de lavado e higiene de la piel en general de nuestro R4 Nicolás Maldonado. Basada en la Guía de uso de medicamentos en AP editada por Vicente Baos en 1996.
Nuestro tutor de MFyC Ignacio Ramírez nos ofrece material sobre dermatomicosis extraído de un curso de dermatología para médicos de atención primaria en el que interviene como docente.
En Octubre de 2011 se realizó en Madrid la 1ª Jornada de Vídeos y Salud. Tuvimos la oportunidad de participar y colaborar en el eje referido a la comunicación audiovisual dirigida a estudiantes y residentes: motivación, orientación, formación, docencia, manejo del tiempo clínico y de la incertidumbre… De allí ya salimos con alguna idea bullendo en la cabeza. Ya de antes conocíamos experiencias como los podcast de Therapeutics Initiative, en los que dos médicos de familia canadienses conversan sobre temas de medicina basada en la evidencia.
De estas y otras referencias surgió la idea de realizar un podcast en vídeo con estas características:
Para el estreno hemos buscado a una de las estrellas de la blogosfera sanitaria, nuestra dermatóloga de cabecera Rosa Taberner. Para los despistados, es la autora del blog Dermapixel y es una activa tuitera como @rosataberner. Muchas gracias desde aquí por su amabilidad. El tema es el diagnóstico del melanoma, basándonos en el artículo:
Nuestro objetivo es que tenga periodicidad mensual. Si sois usuarios de iTunes podéis accder a él, descargarlo y suscribiros a los siguientes episodios haciendo clic en la imagen:
Os dejamos con el primer episodio de la primera temporada de 10 minutos de docencia.
La respuesta a la imagen propuesta ya la conocéis. Basta leer la interpretación de la imagen que hizo la simpar Rosa Taberner. Se trataba de una queratosis actínica recidivante en el ala nasal de un paciente anciano. Se decidió tratamiento con imiquimod dos veces a la semana durante cuatro semanas. Pasado ese tiempo, el paciente apareció en la consulta con el aspecto que conocéis.
Sabemos que el 56% de los pacientes tratados con imiquimod por una queratosis actínica van a presentar una reacción adversa, y el 22% será en la misma zona de aplicación. Si ocurren, debe suspenderse la aplicación del tratamiento. Por otra parte dice el mantra que la adherencia al tratamiento por parte de nuestros pacientes ronda el 50%, con lo cual es posible que las dosis de medicación que utilizan realmente sean menores de las que les recomendamos. ¿Qué ha ido mal entonces?
Varias cosas, pero lo que peor ha ido ha sido la comunicación con el paciente. Por un lado el idioma; es extranjero y apenas comprende palabras sueltas de castellano y catalán. Por otro lado las instrucciones; el médico que le prescribió el fármaco le dio unas instrucciones prefabricadas por el laboratorio fabricante sin explicárselas correctamente al paciente. Por otro lado el seguimiento; el paciente no acudió a pedir opinión sobre el curso del tratamiento hasta que no cumplió el tiempo prescrito.
Y encima, pobre, resultó ser un paciente cumplidor. Tened cuidado con lo que prescribís porque puede que vuestro paciente os haga caso. Ninguna buena acción queda sin castigo.
Uno de los retos para los residentes es enfrentarse a lo que les cuentan los pacientes desde la perspectiva del médico de familia. La formación pregrado nos acostumbra a clasificar a los pacientes por patologías, y la formación especializada incide aún más en ello. Así, un cardiólogo atiende insuficiencias cardíacas o cardiopatías isquémicas, un neumólogo atiende asmas, un traumatólogo coxartrosis. El médico de familia, por contra, atiende pacientes sin catalogar. Nuestras categorías son mucho más amplias, y atendemos dolores, fiebres, mareos, toses.
Una de esas categorías con las que tiene que pelear el residente de medicina de familia es el picor. Marina Ortuño, R3, nos trae esta sesión.
Nuestra tutora de pediatría Rocío Casado nos deja tres apuntes sobre dermatitis atópica, uno de los problemas dermatológicos más prevalentes en la infancia. Una sesión y dos artículos, uno sobre el manejo general (tratamiento farmacológico, educación, evitación de desencadenantes y cuidado cutáneo) de la enfermedad y otro sobre el tratamiento farmacológico escalonado (disponible, si os interesa, vía email).
De su rotación por dermatología, nuestro R2 de MFyC Mariano Seco nos trae material fresco. Os dejo con él.
– Web recomendada: dermoscopy.org
Es una página web italiana (en inglés) donde se brinda información teórica y práctica sobre dermatoscopía. Incluye atlas interactivo así como los diferentes patrones melanocíticos, cómo interpretarlos, comportamiento y metodologías diagnóstico-terapéuticas. Sería un interesante recurso de poder contar con dermoscopio en nuestras consultas de primaria. He visto que el tiempo que se demora el médico en la visualización de nevus u otras lesiones, es inferior aún a derivar el paciente a dermatología. La capacitación no implicaría complicaciones y nosotros en primaria no sólo solucionaríamos un aspecto que no está muy cubierto, sino que además, podríamos hacer seguimiento de aquellas lesiones displásicas que no requieren extracción inmediata si no tienen cambios. Lógico que el problema mayor es el costo del aparatito. Pero de obtenerlo, estoy seguro que esta página nos brindaría mucha ayuda.
– Artículo recomendado: Un nuevo enfoque sobre la dermatitis atópica: el papel de la disfunción de la barrera epidérmica y la inflamación subclínica. Danby SG, Cork M. DERMA 2010; 1:(2). September 2010 (registro gratuito)
Artículo de revisión en donde se hace hincapié en la interacción entre gen-gen / gen-medio ambiente como interrelacionados en la patogenia multifactorial de la dermatitis atópica. Se ha hallado un aumento de la actividad proteasa en el estrato córneo como mecanismo común por el cual los factores genéticos y medioambientales alteran la barrera epidérmica e inician la inflamación.
La barrera epidérmica defectuosa es el primer factor de desarrollo de Dermatitis Atópica y responsable de la pérdida de agua transepidérmica, todo esto en el contexto de un paciente que presenta mayor suceptibilidad a la penetración alérgena, característica de esta enfermedad. Si a esto sumamos una inflamación subclínica, se estarían dando condiciones para el desarrollo de recaídas. Las investigaciones actuales apuntan a demostrar que tratar la inflamación subclínica en estos pacientes, supondría prolongar la remisión entre brotes de dermatitis atópica. Pero este artículo apunta además a que sería una buena estrategia la reparación de la barrera epidérmica para evitar inflamación cutánea y con esto prevenir el desarrollo de la enfermedad o reducir su gravedad.
Simplificando: para el tratamiento del brote, damos los corticoesteroides tópicos, con muy buen resultado, y bien demostrado. Para evitar el brote, se dan cortis tópicos intermitentes e inhibidores de la calcineurina (p.e Tacrolimus) también tópicos. Pero los cortis, a largo plazo, terminan afectando la integridad de la barrera epidérmica, además que disminuyen la respuesta inflamatoria frente a S. aureus y ácaros (implicados en recidivas), hecho que el tacrolimus no produce. De aquí surge el planteamiento del artículo: ¿y si fortalecemos la epidermis en vez de centrarnos tanto en contener la inflamación sublíclínica? Este interrogante es el que queda abierto para futuros estudios.
¿Consejos sobre dermoscopios? ¿O dermatoscopios? ¿Opiniones sobre tacrolimus y similares? Comentarios abiertos.
Docencia Calvià 