Paco Lluch, enfermero de las UBS de Calvià y Capdellà, nos trae su revisión del método Friederich y las famosas seis horas de margen para suturar heridas. Las imágenes son de producción suya y puedo actuar como testigo.

El método de Friedrich consiste en la escisión sistemática de los bordes de las heridas traumáticas, como alternativa al método antiséptico consistente en el uso del ácido fénico para evitar las infecciones.

Los conceptos de la “técnica” y del “tiempo de Friedrich”, se han trasmitido por tradición oral, con ciertas deformaciones conceptuales, a saber: no se trata de la técnica, si no del método, y por lo que respecta al tiempo, en muchos ámbitos se mantiene de forma rígida el plazo de seis horas como tiempo límite para efectuar el cierre directo de las heridas traumáticas, a pesar de las numerosas citas que podemos encontrar de incluso veinticuatro, sin dar una norma fija, si no que se condiciona al tipo de herida, localización y otros factores que modifiquen sus condiciones.

HISTORIA

Hasta mediados del siglo XIX se defendía la necesidad de que apareciera el pus “bonus et laudábilis”, y si este no aparecía, había multitud de fórmulas para provocarlo. No obstante se temía la gangrena, la putrefacción y el envenenamiento de la sangre. Si bien antes del siglo XIII, Teodorico ya había dicho que el pus no era necesario, por otra parte Ambrosio Paré (1510-1590) en el siglo XVI dijo en sus escritos “no puedo decir porque razón, pero creo que uno de los principales medios para curar las heridas, es conservarlas bien limpias”.

En 1795 Gordon de Aberdeen escribe un tratado sobre la fiebre puerperal respecto a médicos y matronas, que “cada una de estas personas que había asistido a una parturienta atacada de fiebre puerperal, se cargaba de una atmósfera de infección que se comunicaba a toda mujer embarazada que se hallara dentro de su radio”.

A mediados del siglo XIX se discutía que las fiebres fueran contagiosas y más que las manos, ropas e instrumental pudieran trasmitirlas; quienes esto defendían lo achacaban a partículas cadavéricas, hasta entonces se creía que eran causadas por miasmas atmosféricos, y recomendaban el lavado de manos con cloruro de cal.

A partir de los descubrimientos de Luis Pasteur que atribuye a microorganismos la cusa de la fiebre causantes de muchos procesos patológicos y muertes, se inician los métodos de antisepsia

Al conocerse la naturaleza microbiana de las infecciones, la solución consistía en destruirlos. Para este fin se utilizó el ácido fénico, que provocaba importantes causticaciones tanto en los bordes de la herida como en la piel circundante. Posteriormente se diluyó para minimizar estos efectos.

P. L. Friedrich (1864-1916) publica su ensayo en 1898 con el título “demostración sobre el factor tiempo en la infección de las heridas traumáticas”. Y su solución para evitar las infecciones es la escisión sistemática de los bordes de la herida traumática, para efectuar el cierre directo dentro de las primeras seis horas. Al considerar que los microbios se encontraban depositados en el borde de la herida, y necesitaban seis horas para pasar al organismo, se evitaba el paso eliminando los bordes dentro de este plazo .

Tengamos en cuenta que el cierre de las heridas de posponía a la llegada del cirujano que por lo general no se encontraba en el hospital, y si no parecía de suficiente entidad , se dejaba sin cerrar tapada con emplastos de diferentes compsiciones.

El fundamento de la propuesta de Friedrich consistió en un ensayo en el que se practicaba una herida en el músculo tríceps a un cobaya y se contaminaba con tierra de jardín, y observó que aquellos animales a los que se les escindía los bordes de la herida antes de las seis horas, sobrevivían en tanto los que no, morían entre las cuarenta y ocho y las setenta y dos horas. A partir de las dieciséis horas se podían encontrar microbios en las vísceras.

El objeto de la escisión de los bordes no era facilitar el cierre de la herida, si no evitar la infección. Establecer el plazo de seis horas se debía a que las heridas se trataban mediante cierre directo sin medidas de asepsia, o con medios muy agresivos, trascurridas muchas horas, por no haber cirujanos siempre disponibles.

Entre quienes adoptaron el método antiséptico se encuentran nombres que nos son tan familiares como Ricardo Volkmann, Smarch, Trendelenburg, Kocher…

ACTUALIDAD

El refrescamiento de bordes, facilita el cierre de la herida al permitir el aporte hemático hasta las superficies a unir, eliminando tejidos desvitalizados y desvascularizados que no participarían en el proceso de cicatrización. Cierto que per se no es ni mucho menos garantía total de cierre exitoso

Ante una herida traumática lo primero que hacemos es lavarla, entre otras cosas para poderla valorar, amén de eliminar cualquier resto de suciedad que pueda contaminarla. Sin duda los medios utilizados hoy son infinitamente menos agresivos y más eficaces, por otro lado la presencia de microorganismos en una herida no implica necesariamente que vaya a desembocar en infección. El instrumental quirúrgico está disponible en cualquier nivel asistencial y los medios de sutura estériles y también los guantes. Las técnicas de sutura se han depurado y contamos con antibióticos, y un amplio arsenal de antisépticos como povidona yodada, clorhexidina, cloruro de benzalconio, agua oxigenada, nitrofurazona y el jabón.

CITAS

“Pocos organismos entran en la herida. Los que penetran en ella, en su mayoría son inofensivos, los tejidos se desembarazan de ellos o eliminan rápidamente las bacterias extraviadas que puedan ser dañinas, siempre que estén sanos, que se hayan cortado limpiamente y se toquen con suavidad”

“Lo importante es evitar condiciones que favorezcan la proliferación de los gémenes para evitar la infección”

“En heridas inciso contusas, recorte de bordes (Friedrich) para eliminar la piel necrótica o contundida antes de la sutura. En heridas contusas, muy contaminadas, con pérdida de sustancia o si llevan más de doce horas de evolución no se debe realizar la sutura de entrada»

En la primera guerra mundial L. Böhler aplicaba el método de Friedrich hasta dos horas tras la herida, en el espacio entre guerras, cerraba las heridas si no habían trascurrido más de seis u ocho horas

Volkmann y Bramann (Itzerot 1901) y Trendelenburg(Rimann1906) obtuvieron todavía mejores resultados aplicando a las fracturas abiertas el método de Friedrih (1898) de la escisión sistemática y sutura primaria de la herida. Con esto se consigue convertir la mayoría de las fracturas abiertas en cerradas, y por tanto suprimir el peligro.

Comúnmente se puede practicar la escisión las primeras seis u ocho horas…..por otra parte se ven a veces heridas que a las veinticuatro horas tienen todavía un sano color rojo. En estas puede practicarse la sutura previa cuidadosa escisión.

El papel de la bacteriología, serología y química en el tratamiento de las heridas. En nuestro cartel sobre el tratamiento de las heridas se mencionan, en primera línea, el tiempo, el reposo, especialmente el reposo ininterrumpido, y la buena circulación; luego, en las heridas recientes, la exacta escisión primaria y la sutura de la piel. No se hace mención a remedios serológicos y químicos porque, generalmente, no los empleamos, considerándolos superfluos y, a menudo perjudiciales. El único medio seguro para evitarla infección de la heridaes su limpieza mecánica con bisturí y tijeras, es decir la extirpación de todos los tejidos destruidos y mal nutridos. De esta manera se eliminan también todos los cuerpos extraños y los gérmenes patógenos adheridos a ellos y a los tejidos. La pequeña cantidad de gérmenes que pudieran quedar, no hacen daño, ya que los tejidos sanos y bien irrigados se defienden fácilmente

Cuando han trascurrido más de seis horas clásicamente considerado de intervalo libre y en general con diez o más horas se considerarán como heridas infectadas, sometiéndolas a un tratamiento específico:1º Extirpación de esfácelos. 2º Desbridamiento que de al suciedad en fondos de saco. 3º tratamiento postural, reposo y posición que favorezca el riego. 4º cura de Carrel ( irrigación con solución de Darkin – solución de hipoclorito sódico- o aplicación de fermentos (léase enzimas) triptasa y varidasa, asociado a antibióticos). º una vez desaparecida la infección, se puede proceder a la sutura secundaria. (J. Toledo del Valle. Patología quirúrgica A.T.S. II pag. 294. ed. 1970)